優秀なナースがいるとシステムがなかなか改善されないという話
元記事を拝読して、論文もついでに読んでみた。内容は元記事の如く。
でもこれってHarvardのBusiness Shoolの人が書いたんだよな。Medical Schoolじゃなくて。現場の人っつうよりは管理者層になる人らの系列が書いた論文なんだよね。あるいは、管理者層の人らに対して「貴院の運営にはこういう問題（注）があります」と進言して金にする「こんさるたんと」稼業に進もうとする人らのね。
（注）たとえば接客がねずみ王国のやりかたを見習ってないとかね。ちゅうちゅう。
そういう人らにとっては、現場でなんとかしてしまう面々ってのはどっちかというと敵なんだろうなと思う。将来には病院管理者やなんかの経営者を目ざす面々がこういう思考をして、まわりにイエスマンと尻ぬぐいばっかりを置かないよう自戒するってのは歓迎だけれど、コンサルタントのニッチ拡大を目指した意図があったら嫌らしいなと思う。
どういう現場でもそうだろうけれど現場ってのは恒久的なもんじゃない。絶えず小さな破綻を生じ続け、誰かがその綻びを繕い続けてなんとか維持していくのが現場ですから。いや、仕事ってそういうもんじゃないんですか？優秀なナースが居るとシステムがなかなか改善されんかもしれんけど、居ないとシステムは崩壊するんじゃないかな。改善されんシステムでも動かないシステムよりは遙かにマシだと思うが。
それは医療の業界にいると当たり前の認識なんじゃないかと思う。私ら医療の業界がとくべつシステム運営に疎いというわけじゃなくて。人体もたとえば血小板やなんかが絶えず血管の微少な破れを補修し続けてないとたちまち皮下出血だらけになるわけだし。そういう日常のメンテナンスが破れた身体（ときには精神）を世話するのがなりわいだと、「とりあえず目前の綻びを繕っておく」ことに関してはBusiness Schoolの人らより敏感なはず。
加えて言えば、「下手に手を加えてかえって事態が悪くなる」のも臨床にはよくあるお話で。「カイゼン」に関してはまず身構えることにしている。止めてはいけないシステムなら、とりあえず動いているうちは手をつけないというのも美徳の一種じゃないかと。

「自分で何かする」人よりも「他人の仕事に関して何か言う」人のほうがどんどん偉くなっているような気がする。
明日から病院機能評価だそうだ。

wizpy定価29800円のところを9800円にしますから買いませんかというメールが、ターボリナックス社から来ていた。医療器具にも滅多にない大幅な値引きである。せめて在庫を吐きたいという意図すら感じられる値引き幅だ。よほど売れなくて困っているのだろうか。
実は1年前の発売の折に、ちょっと良いかなと惹かれたんだけど、惹かれたなりそのまま忘れていた。いまでも嗜好が変わったわけではないはずなのだが、不思議に欲しくない。同じ重さのiPod nanoが発散する類の凶悪な吸引力が、この機械にはずいぶん弱い。iPod nanoをDellやPanasonicのノートパソコンに接続してリブートしたらLeopardが立ち上がるなんてことになったら、もうちょっと違う売れ行きになったんだろうけど。
小倉優子さんには迷惑になってなきゃいいがと思う。彼女がマッチ売りの少女の格好をして街角でwizpyの入ったかごを持って泣いていたら、ひょっとしたら買うかもしれない。

http://sankei.jp.msn.com/life/lifestyle/071114/sty0711140816000-n2.htm
御用記事と自慰史観を垂れ流す産経新聞に世間様のモラルを云々する資格があるのかという論点はこのさい置いておこう。
昨日も土曜日午前中の外来が大混雑だった。当院は予防接種外来を土曜日にやるから年末はインフルエンザの予防接種でたいがい大混雑するのだが。しかし有り難いことに御受診の皆様には辛抱強くお待ちいただけて、お呼びする片端から診察に取りかかれて多少はスムーズだったと思う。
いささか形式的ではあるが、お呼びした子どもさんと親御さんが診察室に入ってこられたら、まず私が「おはようございます、今日はお待たせしてすみません」とかなんとかごにょごにょと一言の詫びを入れる。すると親御さんが「いえいえそんなことありません」とか何とかさらっと打ち消す。その10秒のお作法でなんとか段取りが保てていたような気もする。その詫びを逆手にとって「何でこんなに待たせるの！」とか居丈高に出られるのを覚悟するほど私は人格者ではない。たぶん親御さん達もそれは分ってるんだと思う。当地では診療が終わって診察室を出るときに子どもが挨拶をしなかったらその場でたしなめる親御さんが多いし。私は親御さん達に支えられて外来を無事に乗り切らせていただいている。
聞き及ぶところによれば、待ち時間が長いと言って他家の児を診察している最中の診察室の扉を蹴り開けて怒鳴り込んでくるのが常態の病院もあるらしい（注）。ただでさえ平均診察時間を10分以上はかけていられない外来で、早く診ろの診れないのの言い争いに20分も30分もかけていられない。
（注）そんな病院に勤務していたことを得意げに話す医者が多くてうんざりするのだが。自分がタフだと主張したいんだろうけど、無邪気が暴走してナイーブに堕している。結局は医者も含めてその水準の道徳しかない御土地柄だったんでしょうねと切り返してみたくはある。当地はそこまで堕落してはいない。
私が診察しているブースの隣に小児科外来の診察前受付があって、予診表を書いていただいたり体重を量ったり（体温と体重がわからんと小児科外来診療は不可能だし）している。そこでてんてこ舞いしている看護師や事務員の手を止めさせて順番はまだかと聞く人も、さすがにそれくらいは無いこともなさそうだったが、まだならちょっとトイレに行かせてきたいとか、どちらかと言えば外来診察の順調な進行にご協力して頂いている方向性の質問だった様子なので、それはそれで良かろうとも思う。
一部始終聞いていなくても、それは声色でも察することができるので。横車を押そうとする人は自分には聞く耳がないということを態度で表現するから。怒鳴るなり切り口上になるなりで。要件が何であれ、怒鳴り散らされて愉快に思うような変態はそもそも当院では雇っていないから、怒鳴る人が一人でもあるとパフォーマンスがはっきり落ちる。大人が怒鳴ると、子どもさん達も怯えてしまって、診察時に泣く子が増えるからなおさら、外来のスピードが落ちる。
なんだか外来進行のスムーズさに関する責任を患者さんに押しつけているかのような文章になったが、むろん外来のスムーズさを決める第一の要素は医者の診療能力ではあるのですよ。詰まらんことでうだうだ悩むあいだにも時間は経つものだし、数分間をセーブできる知識がどれほどあるかが医者の能力の厚みを決めるものだし。ただまあ、診療がうまく行きましたという記事でそれを論じると言外に自分が名医だと主張しているようで上品さに欠けますから、それは申さないことにします。
冒頭の記事には私は批判的である。まだ私が平和な土地にいるためだろうと思う。なんやかやと患者さんにご協力を頂いて曲がりなりにも平穏に外来をやっていけてるからだろうと思う。有り難いと思いこそすれ、最近の患者はどうだこうだと他責的なことを言う資格は自分には無いように思う。それに、ちと厳しい言い方だが、最近の患者はって言うけど昔の医者は35歳で開業できてたの？とも思うし。「ゆっくり寝たい」という欲求に共感が足りないというだけでも勤務医時代の苦労が足りないように思えてしまうし（そんなつもりで言ったんじゃない言葉ならなおさら、産経新聞ごときに揚げ足とられるようでは「坊やだからさ」としか言いようがない）。親御さんとしても自分とどっこい程度の年齢の若先生を院長先生とよいしょするにはそれなりの人格的蓄積が必要だろうし。まあ、あと10年も辛抱したら、この先生も不満少なく外来ができるようになるんじゃないかなと思う。

「イェルサレムのアイヒマン」から気になったことをいろいろメモ。自分の仕事はしんどいけど尊い仕事だという思いこみに冷や水を浴びせられるような記載がいろいろあったので。

人殺しとなったこれらの人々の頭にこびりついていたのは、或る歴史的な、壮大な、他に類例のない、それ故容易には堪えられるはずのない仕事（「二千年に一度しか生じない大事業」）に参与しているという観念だけだった。このことは重要だった。殺害者たちはサディストでも生まれつきの人殺しでもなかったからだ。反対に、自分のしていることに肉体的な快感をおぼえているような人間は取除くように周到な方法が講ぜられていたほどなのだ。（同書p84）

彼らは後世に語られているような変態ではなかった。自分は彼らとは違うから彼らのような過誤は犯さないというのは浅はかな思いこみである。彼らが自分よりも下衆な連中だったとは限らない。私もまた彼らの立場であれば彼らと同じことをした可能性がある。さらに、こちらのほうが恐ろしい可能性だが、私が彼らと同じほどに「容易には堪えられるはずのない」困難な事業に献身するつもりで従事した仕事が、現代あるいは後世の他者から見れば、彼らの所行と同じほどに下劣な仕事と評価されるかもしれない。そして私もまた彼らと同様のサディストとして歴史の記憶に残るかもしれない。

してみると問題は、良心ではなく、正常な人間が肉体的苦痛を前にして感じる動物的な憐れみのほうを圧殺することだったのだ。ヒムラー—彼自身このような本能的な反応にどちらかというと強く悩まされていたほうらしいが—の用いたトリックはまことに簡単で、おそらくまことに効果的だった。それは謂わばこの本能を一転させて自分自身に向わせることだった。その結果、＜自分は人々に対して何という恐ろしいことをしたことか！＞と言うかわりに、殺害者たちはこう言うことができたわけである。自分は職務の遂行の過程で何という凄まじいことを見せられることか、この任務はなんと重く自分にのしかかって来ることか！と。(同書ｐ84）

「自分は職務の遂行の過程で何という凄まじいことを見せられることか」か。時にこれまでの記事でそのようなことを私自身書いたような記憶がある。この任務はなんと重く自分にのしかかって来ることか！と、実際今も思わない日のほうが少ない（むろん、そう思う自分が実は好きだったりもするのだが）。でも、そう思えるからってその仕事が本当に崇高な仕事だとは限らないと、その最悪の歴史的実例ということだな。これはかなりの冷や水である。液化窒素かもしれんねというくらい冷たい。
それにしても、ヒムラーと言えば、私の読んだ娯楽小説では、冷酷で無表情で血も涙もなくて、あんまり冷酷だから悪の組織ですら人望が集まらずついにトップになれなかった男（たしかショッカーにもそんな奴がいなかったかな）というイメージだったのだが。その彼も「このような本能的な反応に強く悩まされていた」のか。意外。

そして文明国の法律が、人間の自然の欲望や傾向が時として殺人にむかうことがあるにもかかわらず良心の声はすべての人間に「汝殺すべからず」と語りかけるものと前提しているのとまったく同じく、ヒットラーの国の法律は良心の声がすべての人間に「汝殺すべし」と語りかけることを要求した。殺戮の組織者たちは殺人が大多数の人間の正常な欲望や傾向に反するということを充分知っているにもかかわらず、である。第三帝国における＜悪＞は、それによって人間が悪を識別する特性—誘惑という特性を失っていた。ドイツ人やナツィの多くの者は、おそらくその圧倒的大多数は、殺したくない、盗みたくない、自分らの隣人を死におもむかせたくない（なぜならユダヤ人が死にむかって運ばれて行くのだということを、彼らは勿論知っていたからだ、たとい彼らの多くはその惨たらしい細部を知らなかったとしても）、そしてそこから自分の利益を得ることによってこれらすべての犯罪の共犯者になりたくないという誘惑を感じたに相違ない。しかし、ああ、彼らはいかにして誘惑に抵抗するかということを学んでいたのである。（同書p118）

自分の内なる声を「誘惑」と考えて、その誘惑に抗して仕事に邁進する・・・しかし実は人倫に適うのはその「誘惑」の声のほうであって、その時点では倫理に適うと思って従事した仕事のほうが実は唾棄すべき仕事であったと、それは本人にとってはまったく悲劇である。傍から見ると残酷な喜劇かもしれんがね。本人にとっては全く悲劇だ。
もちろん、殺される方にしてみれば、悲劇だなんてそんなこと知ったことではないのだが。

厚生労働省は、終末期の治療方法を文書で前もって確認しておくことに診療報酬をつける方針なのだそうだ。そのニュースに接して、我ながらいささか単純直截な読書だよなと思いつつも「イェルサレムのアイヒマン」を再読した。
イェルサレムのアイヒマン―悪の陳腐さについての報告
ハンナ アーレント / / みすず書房
ISBN : 4622020092
ホロコーストに関するナチの文書には、「絶滅」とか「殺害」とかいう不穏当な言葉は出てこないそうだ。一切の通信には厳重な「用語規定」が課せられていた。

殺害を意味するものと規定されていた暗号は＜最終的解決＞、＜移動＞Aussiedlung、および＜特別処置＞Sonderbehandlungだった。移送は＜移住＞Umsiedlung、および＜東部における就労＞Arbeitseinssatzとされたが・・・（同書67ページより引用）

＜尊厳死＞ってのは、用語規定的に、なにか別のもっと露骨な概念をさす語ではないんだろうねと念をおしておきたい。＜終末期の治療方法＞ってのも何かをさして言う用語じゃないんだよね。本人が望まなかった延命治療ってのは、本人が望まなかった劣等人種としての生なんぞといった下劣な概念と一線を画すものなんだよね。そこで一笑に付そうとしている君、君の着ているのは本当に白衣かい？確かめてみた方がよい。鍵十字のついた黒シャツじゃないことを。

この用語規定方式の懸値なしの効果は、それを使う連中に自分らのしていることを自覚させないことにあるのではなく、殺害や虚言について彼らが抱いている古い＜正常な＞知識によって自分のしていることを判断することを妨げることにあった。（同書p68）

最初のガス室は一九三九年に、「不治の病人には慈悲による死が与えられるべきである」というこの年に出されたヒットラーの布令を実施するために作られた。・・・中略・・・人目を偽り偽装するために注意深く考え出されたさまざまの＜用語規定＞のうち、＜殺害＞という言葉のかわりに＜慈悲によって死なせる＞という言葉が用いられているこのヒットラーの最初の戦時命令以上に、決定的な効果を殺し屋どものメンタリティに及ぼしたものは一つもない。(p86-87)

引用ばかりの記事になってしまった。何だかうまくまとまらない。場末のNICUに勤務する身では「尊厳死」なんていう大層なお言葉を拝聴することはめったにない。そもそも、医師としてご縁を頂いた方々（赤ちゃんも、むろん含む）の死に関して、私は尊厳があったのなかったのと申し上げる立場にはない。
以下の情報源に深謝。
終末期の治療法、意思確認に診療報酬 – What’s ALS for me ?
これが人間か──終末期の治療法、意思確認に診療報酬 – モジモジ君の日記。みたいな。