今のうちに

最近熱心にやっている、新生児蘇生法の講習会について、昨日は機会を得て発表してきた。

京都市北部(だいたい祇園から北)を中心に医師同乗の新生児救急搬送をやらせていただいている*1。この2年間の運行記録をみると市内ならだいたい30分以内で到達している。60分あれば木津川市まで行ってるし、高速に乗れば70分で大阪市まで行ける(これは送り出し搬送だけれども)。この速度をもって、産科の先生方におかれましては当院にお電話一本頂ければあとは何とかしますと公言していたんだけれども、今後もそれでよいのかと、昨日は論じてきた。*2

これからの時代はやっぱりそれではいかんだろうと、昨日は申し上げてきた。むろんお呼びいただくのは構わないが、現在もとめられている新生児蘇生法の水準は出生後30秒刻みの評価と処置のサイクルを回し、最短60秒でボスミンの投与タイミングがやってくる。むろん確実な気道確保はそれより前だ。うちが救急車で駆けつけるのを無手でお待ちいただいては間に合いそうにない。

お産は必ずしも100%安全というわけではないということは、じわじわと人口に膾炙しつつある。「何かあるかも知れないと言うことは分かりました。覚悟します。しかしその『何か』に対する対策はどのようになさっておられますか」と、面と向かって問われる時代がじきにやってくる。それは理の当然というか、ものごとはだいたいそういう風に進むものだろうと思うし、安全神話によりかかって無手だったことのツケを盛大に払わされている実例がまだ福島で地域の皆様や関係者ご一同に多大なご苦労を強いているなかで、時代は災厄への対策に関する説明責任をさらに明確に求める方向へさらに大きく舵を切ってゆくのだろうとも思う。

残念なことだが、すべての分娩時仮死がいわゆる「適切な処置」を行えば救えるというものではない。それはこの十年あまりの臨床経験でつくづく身にしみてきた。脳性麻痺が生じたからには適切な処置がなされなかったに違いないとする、医療の現場と言うよりは法廷やその周辺でご活躍の方々が声高に論じられる議論は、私は行き過ぎだと思う。

しかし、だ。そういう一部の方々の理想とはまた違った次元で、「適切な処置」の体系が存在するものだと思う。存在しなかったら我々新生児科医や産科医は何をもって自分たちをプロフェッショナルと呼ぶのだ? 患者さんに「何かあったら」と聞かれた際に、おそらくご心配の「何か」の具体的内容はこれこれで、それに対する対策としてはこれこれを準備しています、とお答えするときの、その答えの業界的な合格水準というものがあるはずだ。

「何か」の多くを分娩時仮死が占めることだろうと思う。その分娩時仮死に対しての、これからの業界標準として、「標準的な新生児蘇生法の訓練を受けたスタッフが赤ちゃん担当として立ち会い、実際に仮死が生じた場合には迅速に蘇生法を開始いたします」という答えができればよいのだろうと思う。*3繰り返すが、それをやればすべての新生児死亡や脳性麻痺が生じなくなるというわけではない。減りはするんだろうというのがせいぜいだ。それでも、だ。「何かあったら」と聞かれて黙り込むかごまかすかしかできない、無手の状態よりは、およそ説明責任の観点から見て、大きい進歩だと思う。

面と向かって聞かれる時代までの猶予を私は5年ほどかと見ているのだが、甘いだろうか。このブログで読んだし聞いてみるってことはご勘弁いただきたいが。なにさま、まだ口に出して言われないうちに、なるだけこの日本版新生児蘇生法の講習を受けて終了登録したスタッフを増やしておきたいと思う。次の地震津波がこなういうちに、だ。

*1:市民の皆様には道を譲っていただきありがとうございます。

*2:まあ自分らが公言してきたことに関する討論は自分らの内部でやるものかもしれんがね。それをあえてお天道様のもとでやるってことにも幾ばくかの意義はあろうと思った。

*3:残念ながら一部の自然志向の施設にあっては「自然におきることなんだから何もしません。諦めてください」と答える施設もあるんだろうけど、そういう施設はできればお考えを改めていただきたい。

しんどいときには

状況が悪いときには、せめて、その状況の悪さを正確に把握しておくこと。受け持ち患者の病状が悪い時とか、どうにかしてこの悪い時をやり過ごしたいと思うあまりに、悪い情報をシャットダウンしたり忘却したりしがちなんだけれども、それをやると、状況が好転したときにどれほど好転したのかがよく分からなくなって、状況にかかわらず延々と自分だけ悪い時を過ごし続ける羽目になる。よくなったときの感動を心の底から味わうのは悪い時をじゅうぶん悪く過ごした者だけの特権だと思う。

ジロが始まった

昨夜は新生児蘇生法の講習会を終え、のこった病棟業務を終え、病態の難しい子のカルテを読み返してうんうん唸って、遅く帰った。夕食をとりながら、そういえばと思ってケーブルテレビをつけてみたら、ジロ・デ・イタリアの第1ステージが生中継されていた。

最近、ちょっと疲れてたんだけど、ジロをみてわくわくできるだけの余力は残っている。まだ燃え尽きてはいないなと思った。それだけでもありがたい。

いちどチームタイムトライアルというのを生で見てみたいものだと思う。平均時速54kmとかで走り抜ける自転車の隊列ってどんなものだろう。日本では行われているんだろうか。いちど大原あたりで休憩していたときに、5人組みくらいの隊列が走りすぎるのを見たことがあるのだが、まさに疾風だった。エンジン音がしないんで、いきなりすぐ近くをすり抜けられて驚いた。かなり怖かった。あれより速いんだよな。

震災に苦しむ日本を応援しようと、日本人として唯一出場するTeam Radioshackの別府史之選手が、特注のリストバンドをつけて走っている。自チームや他チームの選手にも配っているとのこと。彼には頑張って欲しいと思う。
ひとりじゃない 〜You are NOT alone.〜 | Life is Live! | 別府史之 Fumy BEPPU Official Site

それにしても。

2009年のジロではデニス・メンショフダニーロ・”キラー”ディルーカが死闘を繰り広げた。無表情なメンショフとは対照的に、ディルーカの形相は、鬼の形相とはまさにこのことかと思った。
“キラー”ディルーカ、いまだ総合優勝をあきらめない : CYCLINGTIME.com

おりしも、イタリアは震災の余波に苦しんでいた。被災した自国民を応援しようという意思をディルーカは表明していた。

アブルッツォ州ペスカーラに生まれたディルーカは、今日の勝利を最近起きたアブルッツォの大地震の犠牲者に捧げた。彼は「今日、俺は故郷のために勝ちたかった。この目標を達成できて嬉しいよ」とコメント。

しかし彼はドーピングをしていた。
ディルーカ、ドーピングを告白 : CYCLINGTIME.com

どの面さげて、と、私ごときが申し上げては不遜に過ぎるのだろうか。いったい、ドーピングして出場したレースの何をもって被災者を勇気づけようと言うんだろうか。犯罪でも何でもやって復興しろとでも言うのだろうか、と、色々と複雑な思いがした。

予防接種後進国であることに関して・・・いったい何だってこんなことになってしまったんだというお話

最近、ワクチンに関して本邦は世界に名だたる後進国であることが、世間にも認知されつつある。原子力業界において「それでもチェルノブイリよりはマシ」というのが最後の心の支えであったのと同様、「それでも北朝鮮よりはマシ」というのが、我々の業界内での心の支えであった。後には北朝鮮しかいない、どん尻から2番目の順位ですよというのをあおり文句にしてワクチンを推進している感さえある。

そういう政治的にナイーブなことをやってると後でツケを払うことになるよと思うのだが、そもそもいったい何だってこんなことになってしまったんだろうということをときどき考えてみる。あのころ、麻疹のワクチンすらまともに接種されていなかった頃、俺たちは何を考えていたんだろう。あるいは、保護者の皆様はどうお考えだったんだろう。

保護者の皆様のお考えはこんなふうだったよなと、自分の記憶にかなりぴったり来る文章を見つけたので、以下に参照させていただく。この文章を書かれた方に対する悪意とか攻撃的意思はないことを、まず宣言する。不愉快な思いはなさるかもしれないが、市会議員という公的に重大な責任を負ったお立場で発せられたご意見であって、市井のご婦人の懐古談ではないわけだから、多少の反論はご寛恕賜りたいと思う。

ヒブワクチンと小に肺炎球菌ワクチンの接種、見合わせに: 片山いく子のブログ

私は予防接種を受けさせるかどうかについては、
1 感染率が高いかどうか
2 感染した場合に、重症化する可能性がどのくらい高いかどうか
 を考えて、必要最小限のものだけに限定してきました。

まさにこれこそが、あの頃の賢いお母さんの態度であったと、私は記憶している。

惜しむらくは、災難が我が身に降りかかる可能性をつい低く見積もってしまう人間の心理の常で(福島に大津波が来る可能性をどれだけまじめに考えてた?)、感染率や重症化の可能性については過小評価されがちだった。

麻疹が死ぬ病気であると、当時どれほどの人が考えていたか。「はしかのようなもの」という比喩は、致命的な状況に対する表現であったか。水痘にしても、健常な免疫力のある子には死亡の可能性は低いが、大人は死ぬ可能性がある。免疫不全の子には致命的である。

過小評価は親御さんを責める資格は我々業界筋にはない。化膿性髄膜炎におびえながら、しかし肺炎球菌ワクチンやHibワクチンの効果について海外での実績を聞き及びながら、それでも今日の自分の外来に化膿性髄膜炎の子がくるかもしれないってことをマジメに考えていただろうか。まじめに考えていたなら、あのころ私らはもっともっとこのワクチン導入をもとめて強く声を上げるべきだった。

予防接種で得る免疫よりも、自然に感染して得る免疫の方が、より抵抗力が強いと思うからです。
つい数年前の若者の間で起こったはしかの流行は、予防接種で修正免疫が得られないことが明らかになりました。

その一方で、予防接種のほうが自然感染よりも副作用がはるかに少ないと言うことは忘れられがちであった。たとえばおたふくかぜにしたって、自然感染後の聴力低下の可能性が従来見積もられていたよりかなり高いことが最近知られてきた。片側であることが多いので見落とされているだけではないか。ステレオで音楽を聴いていないってことに、iPodを買ってもらって初めて気づくことになる。

麻疹の若年者への流行に関するコメントは不正確である。予防接種で終生免疫は得られないんじゃなくて、麻疹に関しては1回だけの予防接種では終生免疫は得られないというのが正しい。昔はまともにワクチンを接種してなかったから、世間に麻疹ウイルスの野生株がうようよしていた。予防接種をしたあとも、ときたま野生株に接触しては、そのつど免疫が賦活化されていたから、発症しなくて済んでいた。近年はワクチン接種が普及し、結果として野生株の流通が減って、野生株に接触する機会が減った。そのために、1回だけのワクチンでは発症を阻止できるほどの免疫が維持できなくなった。それを考慮しての、麻疹ワクチンの接種回数の増加である。2回で終生免疫を狙っている。

終生免疫に関して言わせていただく。片山先生には申し訳ないが、鬱積するものがあってつい表現が荒くなる。一生もんじゃないってのをそれほど言い立てられることが、ワクチン以外にはどれだけあるだろうか。一生勤められる訳じゃないってんで就職を諦めて一生ものの生活保護を受けますとか、一生憶えてられる知識が得られないってんで学校に行くのを止めて一生ニートで過ごしますとか、一生添い遂げられると決まったわけじゃないってんで結婚を諦めますとか、そんな選択があり得るだろうか。およそワクチン以外の選択に関して、単なる商品の購入じゃなくって重大な人生の転機にあってさえ、そういうふうに終生続くかどうかが選択の根拠にされることがどれほどあるだろうか。

 予防接種については、一人一人がリスクとメリットの両方から慎重に判断できるように、正しい情報をきちんと伝えていくことが必要だと思っています。

個人の防疫という観点では、真っ当なご高見である。

しかし、その一人一人の観点での損得勘定には、たとえば麻疹ウイルスの根絶といった公衆衛生学的な視点は入ってこない。麻疹ウイルスの根絶にはワクチン接種率95%以上を確保する必要があるのだが。じっさい、現在のお母さんたちが、愚直に(と敢えて言おう)MRワクチンを接種するようになってから、本邦でも麻疹の患者数は文字通り桁違いに減少している。

しかし当時、このような公衆衛生学的な観点でものを言ったら袋だたきに遭っていたということも、あえて証言しておきたい。社会を守るために子どもを犠牲にするのかと、厳しいおしかりを受けていた。それが怖くて黙ってたという自分たちの業界の臆病さ、触らぬ神に祟りなしということでワクチンには極力触れないようにし、個別接種と言われても自院では関わらないようにし、というのがあの頃の自分たちの怯懦な態度であった。触れないようにするから勉強もしない(他にも学ぶべきことは山ほどあった)。勉強をしないからワクチンの必要性が身にしみない。悪循環。

たとえば、実際のところ夜間救急外来で発熱の小児を診察するということの意義の大半は化膿性髄膜炎の早期診断にあるのだが、化膿性髄膜炎におびえつつ、髄液穿刺をして出てくる膿のような髄液に目の前が真っ暗になりつつ、それでも、これがワクチンで防げる病気だとはあの頃は思っていなかったなと、忸怩たる思いでふりかえっている。

「みんなの意見」は案外正しい

「みんなの意見」は案外正しい

みんなの意見は案外正しいってことも、世の中には確かにある。しかし、みんなの意見の総和だけでは見えてこない次元というのも、世の中にはあるんじゃないかと思う。

しかし、昨今の医療状況では、加えて、
「子どもの症状が悪化したとき、すぐ受診できる環境にあるかどうか」
 ということも判断材料にしなければならない、という現実があります。

僭越ながら春日部市民病院のウェブサイトを拝見した。たしかに、24時間の小児救急を維持するのは不可能だろうなと思った。それは春日部市民病院の瑕疵ではなく、この人口規模の市民病院ではそれが当然だ。小児救急はそれほどたやすい事業ではない。すぐ受診できないからこそワクチンで病気をなるだけ防ぐという論であれば、たしかに本件は判断材料となる。

しかし逆に、うちには完璧な小児救急態勢があるからワクチンは要らない、というお話になるようなら、それは間違いだと思う。いくらすぐ受診されても、受診時にはすでに重症化しており、生命の危機や後遺症が避けられないということは、あり得る話である。やはりできるだけの予防対策をとったうえで、それでも発生する緊急事態を小児救急で救うという、何段にも重なった対策がとられるべきである。

 これだけの財源を、小児科の救急体制を整備することに充てたほうがいいようにも思うのですが、そのような議論がされた、という情報は得ていません。

春日部市ウィキペディアによれば人口24万人弱でさいたま市に隣接しているとのこと。そのような自治体で4億円かと、大変勉強になった。

しかし、その4億円を削って小児救急体制整備といっても、小児科医は集まらないんじゃないかと思う。当地の子供たちは肺炎球菌やHibのワクチンは接種してませんから救急外来で化膿性髄膜炎や敗血症やを見逃さず、一人も死なさず後遺症も出さず完璧に治してくださいって言われても、そんな理不尽に恐ろしい土地の小児救急なんて私なら勤務は願い下げだ。

それに4億円で支払うことになるのは小児救急の費用ばかりではなくなるだろうと思う。障害を残した子の障害児者医療や福祉の費用とか、診療を巡って市民病院相手に起こされた訴訟の費用とか賠償費用とか、いろいろ他に出費が生じると思う。*1

金銭で片付かないこともあろう。失われた生命とか、後遺症によって失われたその後の人生の機会とか、そういったことは値段はつかないと思う。小児救急は小児救急で、別口で拡充していただきたいと思う。

我々小児科の業界内においては、こういう損得を勘定したらワクチンの費用対効果比はおそろしく大きいってことになっていて、損得勘定ではワクチンはほとんど無敵であるというのが常識になりつつある。片山先生の仰る「そのような議論」というのが、医療業界内部でなされる議論をさしたお言葉なら、ほぼ決着済みであるとご報告申し上げたい。市議会や当局での議論ということであれば、このような観点からワクチンと小児救急をともにしっかりとやっていただく方向で、片山先生のご活躍に期待したいと思う。

*1:医者相手の怪談話を披露すれば、市民病院で発生したそういう賠償については、市が支払った後、あらためてその診療に当たった医師を懲戒免職にしたり医師相手の訴訟を市が起こしたりして医師個人から回収することになると聞いたことがあるんだが、使えるワクチンも使わないままそんなふうに医師を使い捨てることを前提にした小児救急態勢なんて、なおさら願い下げである。怪談話に過ぎなければよいのだが。

連休なんてもう止めようと思う

毎度毎度連休のたびにシフト組みに苦労して八つ当たりするんだが、もう、国民に仕事を休ませれば遊んで金を使って景気が良くなるだろうなんて考えは止めようよと思う。うなるほど金を持ってるが仕事が忙しくって使う暇が無いなんていうお幸せな人間がどれほどあるんだか。景気をよくしたいんならみんなで働こうよと思う。

ソドー島にはじめて走った機関車は日本製だったって知ってた?

ソドー島も狭軌だったのか部門より

劇場版きかんしゃトーマス 伝説の英雄 [DVD]

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ケーブルテレビで放映されていたのを息子が録画していたんで、一緒に見た。ソドー島鉄道の黎明期に、かの島を初めて走った機関車はなんとなんと日本製だったとのこと。フォルムはD51のように見えるが。とすればソドー島鉄道も狭軌だったのだろうか。