国立成育医療センターの医師に、私が行っている訪問診療を無駄だと切り捨てられたことは、いまだに納得できずにいる。

私は京都市左京区の小規模の私立病院に勤務し、NICUをふくむ小児科診療を行っている。重い障害をかかえて在宅医療の方針となった子に対しては、細々とではあるが訪問診療を行っている。2009年から始めているので、在宅小児患者の訪問診療としては全国的にもかなり早期からではないかと思う。

自分の訪問診療に関して学会で発表したところ、国立成育医療センター所属の医師から、それは無駄だと開口一番に切り捨てられたことがある。曰く、そういう訪問診療は集中治療科専門で訪問診療を行っている在宅クリニックの医師に任せれば良い、別に小児科医でなくても診れるとのこと。学会でそのような攻撃的な罵倒に遭遇したことが無く、その場では何も反論できなかったのが我ながらふがいないことではあった。ポスター発表の常で周囲には聴衆も少数しかいなかったが、聴衆からはとくに賛否の意見はなかった。

学会での論戦はよくあることだろうし、他の施設の医師から言われたのなら見解の相違で片付けることが適切な話ではある。しかし国立成育医療センターといえば国立の小児専門病院として、日本の小児科医療の最高峰に位置づけられる施設である。理事長はもと東大小児科の教授で、小児科医療に関わる国の政策に関してはオピニオンリーダーである。そのような施設の医師が、何の前提条件の確認もなく、「小児在宅医療患者は集中治療専門医で訪問診療を行っているクリニックに任せればよい」と述べてしまうのには危機感を持つ。

そのような高度に専門的なクリニックが日本全国の津々浦々に行き渡り、たとえば私が当時担当していたような自発呼吸もない人工呼吸依存の幼児例など生じればたちまち訪問診療に行ってくれるような状況であるか。それを所与の前提として在宅医療の方針の話ができるような、日本の在宅医療の態勢はそこまで充実しているだろうか。東京ならばあるいはそのような恵まれた状況もあり得るのかもしれないが、京都はそうではない。皆無とまでは言えないという程度だ。歴史は長くても経済的には一地方都市でしかないし、当院が所在する左京区は洛外だ。まして京都よりももっと医療資源の貧しい地域もあるだろう。日本国内に敷衍するのは無理というものではないか。少なくとも、その貧困な状況下において微力を尽くしている医療者に対し、開口一番それは無駄だと言い放てるような、そんな贅沢な状況ではない。当時も今も。

私ひとりが罵倒されただけならまだしも、国立成育医療センターという本邦の小児科医療政策に少なからぬ影響力をもつはずの施設が、このような極論に引っ張られて、存在しない在宅医療資源を前提とした政策立案に手を貸してしまったりしたら大変に迷惑だ。この医師は同院でも在宅医療関係に関わっているようなことを言っていたから、これはあながち杞憂ではない。ただでさえ医療政策は空洞化した医療資源を当て込んでの絵に描いた餅に事欠かないが、うっかりそんなことになったら見栄えは良くても腹の膨れない餅がまたひとつ加わることになる。その餅で口を養えと言われても、俺たち医療者はもちろん患者さんも飢えることになる。たまったものではない。

今夏から自施設NICUで請求する新生児特定集中治療室管理料、いわゆるNICU加算を1から2に変更した。

直接の契機は2024年で猶予の切れる「医師の働き方改革」だった。その対策としてNICU当直の労基法上の正式な許可を得たところ、2024年度に入って早々、加算1は当直態勢で運営している施設には認めないと厚労省が言い出した。と言われて夜勤態勢を組むほどの医師の人数を揃えているわけもなく、観念して変更することとした。

従来の加算1の条件である「過去1年以内に超低出生体重児の新規患者4例以上」は変更直前まで満たしていた。NCIUの当直許可を得られたのでとうめん加算1で継続可能と思っていたので、今回の厚労省の新施策は青天の霹靂ではあった。しかし当直許可を得るための労基署との折衝の過程で、当直時間帯には診療業務はほとんどありませんと、さんざん主張した経緯はある。そんな態勢では超低出生体重児ほか重症例の診療報酬を請求するのにはふさわしくありませんという理屈には、ごもっともと認めざるを得ない。

2024年という時限を切って医師の働き方改革が強調されるなかで、2023年に駆け込みでNICU当直許可を得た施設は当院以外にも多かったことだろう。当院の人事課担当者からの情報でも、当直許可の申請を出している施設が多数に上ることや、役所の審査もこころもち甘くなっている感触があることを聞いていた。政策として「ヤミ」の当直を明るみに出して当局の管理の下に置くことを最優先とする方針なのだろうなと思っていた。

果たして2024年度に入った早々の5月にとつぜん加算1は当直では駄目と言い出すのは、政策の進め方としては利口なやりかただと思った。お互いに一手ずつ打ち合って対局の局面が一歩動いたという感触である。私も京都の施設であるからには、「利口なやりかただ」と口に出すときには多少なりとも京都的なニュアンスは含むけれども。

クラというのは太平洋の島嶼において、習慣的に交換される首飾りなんだそうだ。貝殻でできている。それ自体は何の役にも立たない（貨幣としての役割すらない）。内田樹先生がじょうずに要約してくださっている。というか私がクラのことを知ったのは内田先生のブログでなんだから、元ネタなんだよね。

クラ儀礼はソウラバという赤い貝の首飾りと、ムワリという白い貝の腕輪の交換である。
この装飾品にはまったく実用性がなく、他のいかなる品物とも交換することはできないので貨幣としての機能もない。
ただ、それぞれの装飾品には、それをかつて所有した人々についての伝承が「物語」として付随している。
これを長期間自分の手元にとどめておくことは許されず、次の交換相手へと手渡さねばならない。2種類の装飾品はクラの円環を、互いに反対方向に、とどまることなく回り続ける。ソウラバは時計回りに、ムワリは反時計回りに、2年から10年で島々を一周する。
クラ交易に参加できるのは男性だけで、参加資格を得るのは大きな名誉であり、「有名な」装飾品を手にしたものは、いっそう高い威信を手にする。
クラに参加したものは装飾品のやりとりをする相手として「クラ仲間」を有しており、「堅い契りの義兄弟」関係として生涯にわたって持続する。
クラ交易そのものは経済的交易ではない。
だが、クラの機会に、島々の特産品の交換が行われ、情報やゴシップがやりとりされ、同盟関係の確認も行われ、クラが必要とする遠洋航海のために造船技術、操船技術、海洋や気象にかんする知識、さらには儀礼の作法、政治的交渉のためのストラテジーなどを参加者たちは習得することを義務づけられる。
つまり、クラ交換という何の富も生み出さない無限交換のプロセスにおいて、「外部の富」は、共同体のネットワーク形成と儀礼参加者たちの成熟というかたちで世界に滲出しているのである。

ピュシスの贈り物 (内田樹の研究室)
研修医ってのも各地のNICUのあいだで交換される首飾りみたいな存在なのかねと思った。何の役にも立たない、と言ってしまうのは研修医諸君に失礼だが、しかし役に立つからといって研修医を受け入れるのは詐欺だ。役に立てようとして受け入れるんなら研修医じゃなくて一人前のスタッフとして受け入れるべきなんだから。公式には、彼らは役に立たない者として受け入れられるべきなのだ。
研修医は各地のNICUをぐるぐるまわる間に、研修にまつわるたくさんの物語を身にまとっていく。どこでどういう症例に出会いこういう問題意識を持ったので次はこの施設へ行って誰それ先生の元でこういう手技を学びこういう研究を行い、云々。
研修医を交換する施設の側も、男性に限るかどうかは別としても、研修医の交換に参加できるのはおおきな名誉であるし、研修医を出す施設受け入れる施設の間ではあたかも「堅い契りの義兄弟」といった関係が形成される。そういう研修医の行き来がなされることで、「共同体のネットワーク形成と儀礼参加者たちの成熟」というかたちでの新生児業界全体の発展がなされる。まあ、研修医の交換ははたしかにクラ儀礼だねと思う。
であれば、人手が足りないから研修医を受け入れよう、というのは邪道ということになる。人手が足りないからという理由で研修医を入れていると、研修医を手放さなくなるからだ。つぎにいつ新しい人が来るかどうか分からないという不安も手伝って（研修医の労働力に依存するような貧困な施設には研修医なんて滅多に来やしない）、彼らが新しいステージに進むのを拒むようになる。具体的には、彼らに対して君はまだ未熟だからこの施設で学ぶことがたくさんあるという物語を語り続けることによって。さんざんこき使いながら、その仕事ぶり成長ぶりを過小評価し続けることによって。
しかし本来は、過小評価するも何も、研修医はもともとそれ自体に内在する価値はない存在なのだ。ゼロベースでやってきて、島あるいは研修施設での、持ち主あるいは指導者側による伝承を身にまとって、次の施設へ移っていく。ソウラバやムワリと同じく、価値が減損することはあり得ない。ソウラバやムワリと研修医とに違いがあるとすれば、ソウラバやムワリは入手した時点で「有名」であることが可能だが、研修医はたいていの場合において無名であるということだ。施設への評価は事後的になされる。あんな有名な新生児科医がかつてはあの施設で研修したんだというように、伝承は時間を遡って研修施設の「威信」を高めることになる。
話を２段落前に戻すと、過小評価され続けた研修医は、なんかこの施設でいつまで働いていても満足に成長している気がしない、と、研修施設を見限って、袂を分かつように外へ出て行く。ようするに、気前よく研修医を外へ出せない施設は、気前の悪さのゆえに研修施設としての格をみずから落としていく。
クラ儀礼と同じく、研修医も気前よくぐるぐると回さなければならない。宵越しに手元にとどめておきたがることは野暮なのだ。

大淀の事件に判決が出たとのこと。かつてコメントした身としてはなにか言及しておかねばならんと思う。
白状すれば最近はほとんど医療関係のブログは読んでいない。たぶん飽きたのだろうと思う。あんまり明るい気分にはなれないし、他所の暗い気分まで背負えるほどのゆとりはないし。かえって妻の方がいろいろと情報をあつめてくれていて、適宜ダイジェストしてくれている。さいきん何を読んでいるかについてはメディアマーカーにこまめに記録をするようにしているから適宜ご参照ください。

判決の内容については、大筋では最善のものだったのではないか。病院や医師の責任を問うものではなく、医療体制の充実を訴えている。裁判官としては訴えられている人以外に関してはそういう形でしか言及できないんじゃないかと理解している。
さいきん医療紛争にかんしてあまり酷い報道は見かけない。この事件の報道を巡る議論がされたころからではないかと思う。それとも私が見ざる聞かざるを決め込んでいるだけか？
毎日新聞をはじめとしたマスコミは奈良県南部から産科の医療事故を一掃するというおおきな仕事をした。むろん只ではなく、その代償として奈良県南部から産科医療そのものを一掃してしまうことになったわけだが。これはコストとベネフィットの関係で考察すれば多少コストが大きすぎたように思う。マスコミの報道の正体をさらけ出したという余録もついたが、それを勘定に入れても犠牲が大きかった。

超体出生体重児の出生があり、スーパーローテートで当院小児科に1ヶ月だけまわってきている内科志望の研修医も見学に来ていた。見ている前で気管内挿管・サーファクテン投与・臍帯血ミルキング・経皮中心静脈確保・動脈ライン確保とやって見せたのだが、一連終わったらなんか無反応なままどこかへ姿を消してしまった。あんまりわあわあと感嘆の声をあげてくれるのを期待していたつもりでもないけれど、いま目の前で何が行われていたのか本当に分かったのかなあと、ちょっと思わなくもなかった。体重900gちょっとの子にさらっと挿管したり血管確保したりする技能ってそうそうあっちこっちの小児科医が持ってるもんじゃないと自負してるんだけどな。
やっぱり追い詰められないと必死にはならんもんかな。
「機動戦士ガンダム」の第1シリーズのわりと最初の方で、ガンダムに乗ったまま大気圏に突入しかけたアムロ・レイ君が、操縦席に備えてあった取説をぶわーっと速読して大気圏突入のさいの手順を発見し、大気との摩擦で燃え尽きることなく無事に突入できたというシーンがあったように記憶している。子供の頃に観たきりだが、ガンダムではあのシーンがいちばん強く印象に残っている。あのときのアムロ君の思いをすれば1ヶ月など無限に長い時間ではないかと思うのだが。

現在、おそらく名門と呼ばれる幼稚園や小中学校へ受験して入学しようとする動きはますます強くなってるんだろうと思うのだが、その入試の面接の時、各種のワクチンの接種歴について、尋ねられることはあるんだろうか。尋ねてみたら、学校側にとってもいろいろと興味深い所見が得られるんじゃないかと思う。狭義の医学的なことだけではなく、親御さんの公共とか道徳とかに関する考え方についても。

NICUで夕方の回診後にだべってて思いついたんだが、ワクチンの接種をさらに推進する方策として、ワクチン接種時に500円とか1000円とか、親御さんにキャッシュバックってのはどうかなと思った。思いついただけであんまり深い検討はしていないんだけど、我ながら意外によい着想なんじゃないかという気がする。
良識的には、ワクチン接種の結果として子が感染症への抵抗力を得るってのが、親にとってのワクチンのメリットで、それ以上の現世的なメリットを求めるのはあんまり上品なことではないはずなのだが、しかし、そういう理屈が通らない親御さんもたぶんあって、そういうところの子ももれなくワクチンを接種しなければ、ある一線で接種率は頭打ちになるんじゃないかと思うのだ。たとえば麻疹の根絶に必要とされる、95％以上という数字はまず達成できないんじゃないかと思う。
そんなことに予算を回すのかとおかんむりの向きもあるかもしれないが、すでに麻疹の接種1回に9000円強の予算が行政と病院の間で動いているはずなので、キャッシュバック分をもうちょっと足すとかして親御さんに回せば、さらっとこの95％が達成されちゃったりして費用対効果も大きいんじゃないかと思った。そう思うのは私が世の親御さんの品性を見下しているってことなんだろうか。あるいは臨時に行われている中学生高校生への麻疹風疹混合ワクチン接種も、なかなか接種率が上がらなくて関係者は難渋しているが、ひとり500円出してやれば一気に解決ってことはないかな。
なにさま、個人の良識と自己責任の理屈にばかり頼っていては、公衆衛生の悲願である麻疹の根絶はなかなか果たせないように思う。他の課題に関しても、たぶん公衆衛生っていう分野は、世に思われている以上に泥臭い分野なんじゃないかとも思うし。どれほど正当な道理を説いても言うことを聞かない人らに、言うことを聞かない君らの自己責任と言ってしまっては、たぶん成り立たないのがこの分野なんじゃないかな。
そう書いてて新約聖書の放蕩息子の話を思い出したのだが、キリスト教的にそれは正しいのかどうか。これがこの放蕩息子の話の正しい理解だったとしたら、キリスト教圏では公衆衛生の活動は理解がされやすいのかもなと思った。
そのキャッシュバック500円のうち200円くらいは病院の取り分から出してもいいよってのが、小児科医の良識かとも思うが、それは経営に関して脳天気な立場に居るから言えるきれい事かもね。キャッシュバックの額で病院どうし患者さんを取り合うようなお話になっても下品だし。