などと称して協力者を募ったら開業医の先生方にきれいに無視されたんだそうな。救急隊かどこかに親御さんからかかってくる電話を当番の医療機関に転送するというシステムらしいが。で、私立病院協会に話を持ち込んだところ、協会としては反対しないから個別に病院と交渉してくれってことになったらしい。そこでうちの病院にも話が来て、部長が乗り気になっている。
まあ、年間数千人は時間外小児救急を診てる病院だしね。イヤだっていったらかえって奇異かもしれないね。ただもう心配なのは、そんなものに手を挙げたが最後、お前のところの小児科当直はＮＩＣＵ当直だろうが！小児救急で二重儲けなんて不届き千万！新生児集中治療加算全額返却だあ！とかなんとか同じ京都府庁からお取り潰しの通達が来かねないってことで。とにかく相手は「お上」ですから。裏柳生の隠密からお家を守ろうとするくらいの用心深さが無いとね。
しかしまあ京都府のほうでも国から言われてるし予算使わないとまずいやって程度の認識らしい。やる気なんて全然なし。それが証拠によりにもよってわざわざ明日にその計画に協力しようと申し出た病院の関係者を集めて説明会をやるそうな。部長が出席するってんで明日は私は部長の代診で朝から晩まで外来詰めだ。ちなみにその後は当直だけど。でもねえ・・・協力しようと言う病院に嫌がらせかいって思います。明日は仕事納めですよ。年末年始の休業に入る直前の最終日ですよ。病院は大混雑に決まってるじゃないですか。そんなときに各病院の小児科の管理職を軒並み引き抜いていってどうするんですか。すっげえ迷惑です。たぶんこんな面倒くさい事業は「協力する病院がありまへん」とか何とか言って医療関係者のせいにしてお流れにしちまおうって魂胆だったところへ気の利かない病院が生真面目に手を挙げてきたりしたんで畜生って思ってるんでしょうね。
まあ部長は決して外来が上手じゃないし居眠りばっかりしてるから人数をこなそうという主旨なら私のほうがまだ速いけどさ、私は私で年末に入る前のＮＩＣＵの最終的な確認仕事をさせていただきたいんですけどね。そりゃまあ病院勤務の小児科医に年末年始休暇なんてあるわけでなしって言われりゃ話が終わりますけどね。

今日は休日の自宅待機番。午前中は休日外来をやって、ＮＩＣＵの担当患者も少し診て、午後は自宅でうだうだ過ごす。何をしていたのか記憶にも留まらない時間が過ぎていった。
昨日は「戦場のピアニスト」を観た。ゲットーとか強制収容所とかの話は聞いていたがあんな風だったとは知らなかった。実に無造作に人が殺されていった。殺される側としても、殺される人間が何故殺されねばならぬのかの理由もなくいきなり列の前に出され銃殺されるのでは、むちゃくちゃな理由であれなにか理由があるのよりも恐怖が募る。その恣意性が抵抗力を見事に殺いでいっていた。
「夜と霧」でも書かれていた「人は絶望で死ぬ」という言説も納得がいった。あの先の見えない状況ではたしかに希望を失ったら生きてはいけない。でも私は病院を奪われ家族を奪われてそれでもなお生きようとしていけるだろうか。いつまで逃げ延びていれば救われるのか、先も全く見えない状況の中で。
俺はあの主人公のような状況でお前は何だと聞かれて「医者です」と答えられるだろうか。彼が「ピアニストです」と答えたように。そして何か弾いてみろと言われて己の命を救うような素晴らしい演奏ができるだろうか。
おそらく医者が職業だと思っているうちは無理なのだ。

娘が夜中に喘息発作で寝られなくなり救急を受診した。受診というか、自分で診て吸入をさせて帰ってきた。それでも初診料と時間外加算や処置料は病院に払う。複雑なことではある。病院の施設を使い看護師にも手伝って貰ったのだから（当直婦長に笑われてしまったけど）払うことに異論はないのだが、それなら時間外勤務手当を請求したら頂けたのだろうかとは今になって思う。どうなのだろう。
自宅を出るときには、救急行くほどかなと疑問であったが、実際に聴診器を当ててみるとけっこう酷い音がしていた。他家の子ならどうしてもっと早く来ないと思うほど。なるほどこんな風にして夜中の喘息の子は救急にやってくるのかと認識を改めたことであった。
翌日からアルデシン吸入をはじめた。アルデシンとメプチンのエアロゾルを自分で処方して調剤薬局に持って行く。当然「吸入法は先生に聞いてお出でですか」と聞かれる。俺がその先生なんだけどとは思うが、私は人が悪いので「ええ、一応」と答えて調剤薬局の薬剤師さんに初歩から説明して貰う。他家の子に処方したときには薬局でどのような説明を受けているのだろうという好奇心もあった。けっこうきちんとした説明を受けて、親としても医師としても安堵して帰った。
小児用のピークフローメーターを吹かせて、アルデシンを２吸入させた。まだ少し調子は悪そうにしているが、小児科医としては自閉症よりもまだ手のつけるとっかかりがあるので少しは気楽なような気がする。
ちなみに医師は自分自身の薬を自分で処方することは御法度である。家族の薬というのも厳密にはよくないかも知れない。でも内心、うちの病院の小児科医の中で喘息を一番きっちり診ているのは私だと思っているので（だってピークフローメーターを渡して毎日記録を指導しているのは私だけだよ：そりゃ病院のレベルが低いんだって言われそうだけど）、最高の医師に掛かって何が悪いとも思う。「アレルギー専門医」なんぞに診せた日には猫を殺せと言われるに決まっている。

先だっての小児科カンファレンスで、未熟児新生児学会から帰ってきた部長が「医療費包括化」の話をしていた。いま大学病院とかから導入されはじめているシステムである。我々のところのような中小規模私立病院はおそらく最後尾での導入になるのだろうと思う。大学病院で四苦八苦されておられる先生方のお話を戦々恐々として聞いているところである。まあ、私はまだ管理職じゃないしってんで半分くらい他人事気分だが。
訳の分からないのは、病院毎の報酬総額に何か訳の分からない基準による ０．７～１．４の範囲の係数が掛けられるということだ。これこれの疾患を拝見しましたと例えば１０００万円の支払いを請求したとしても、ある病院ではその請求に対して７００万円しか保険からの支払いが無く、別の病院では同じ請求内容でも １４００万円支払いを受けるということだ。現実に大阪のある大学病院ではこの係数が０．７に設定されてしまってだいぶご苦労だとのこと。逆に石川県のある大学病院では１．４なのでけっこうほくほくだそうな（まあ、ほくほくったって以前ほどの左うちわではないんだろうけど）。
この係数を決める基準はそれまでの収益だそうなと部長は言う。今年は頑張るぞーとか言って熱心に働いて前年度比の例えば１．５倍とかの請求を出したとしても、それなら君のところの係数は１．０から０．８まで減らしましょうかねと言われてしまったらやる気がどーんと落ちる。逆にまあ適当にやってて前年度比２割引の成績しかあげられなくっても、それなら係数を１．２くらいにしましょうかと言って頂けたらあまり痛くない。
医療費包括化の主目的はむろん医療費総額の削減にあるのだから、こうすることで病院毎の支払い総額を頭打ちにし、しかも頑張って稼ぐ病院のやる気を削ぎおとしつつのほほんと怠ける病院を奨励することでなおさら医療費の伸びを防ぐというのは、目的には適うやり方なのだろうねと思う。凄く浅はかで賢しらな奴が考えることだろうと思うけど。
「一物二価」ってのは商売では決してやっちゃいかんことだよと、私は幼い頃に父に教えられた。今まで父の教訓が外れた例はないので（その割に父は貧乏だったが）、今回もたぶんこれは厚生労働省がやっちゃいかんことをやってるんだろうなと思う。同じ診療内容で病院間の報酬の格差が２倍あるんだから。
でも金融庁も羨ましいだろうね。銀行毎に係数を付けて、君のところは言うことよく聞くから係数１．４で預金総額を４割り増しね、とか、君のところ不良債権を片づける努力がぜんぜん足りないから係数０．８ね、とか言われたら銀行は震え上がるだろうね。お役所の言うことをよく聞くようになるだろうな。行政側は無敵になるね。ついでに贈収賄の温床にもなるだろうけど。預ける方はたまらない。銀行を間違えたら預金が２割減とか。そういう話じゃないのかな。
不透明で恣意的なシステムで支配下のものの生殺与奪の権を握り、しかも報酬ややる気をあの手この手でじわじわと削いで行く、まるで厚生労働省は徳川幕府である。そのうち参勤交代が復活するかも分からない。全国の病院の院長の家族は全員東京に住むべしとか、隔年で東京と地元を往復しろとか、往復の時には道中の各地で一流旅館を貸し切って散財しろとか、病院の格で部下を何人連れてこいとか。いきなり国替えとかあったりして、突然病院スタッフまるまる岩手県あたりに飛ばされたりとか。
医療費包括化をDPCと略するらしいが、これはおそらくDekirudake Poor & Cheap の略なんだろうね。

中２日の当直が３連つづき、そのたびにほぼ徹夜であった。そろそろ嘔吐下痢のウイルス性胃腸炎の季節である。この季節を過ぎたら、次は年末年始ラッシュ、さらにはインフルエンザの流行期である。救急患者はこれから笛こそすれ、減る見込みはほとんどない。
昨日は午前１時頃１時間ほど救急の間があき、次は６時ころから２時間あいた。
だったら３時間寝られましたねというのは方法論に算数しかない人の発想法である。
布団に入っても次にいつ起こされるか分からない状況で、それでも熟睡できるのは強い意志力の所産である。つい、どうせまた起こされるのだろうと布団にはいるのが億劫になる。
たとえ１０分後に起こされるとしてもそれまでは熟睡してやろうという強い意志が是非とも必要なのである。
まとまって寝なければ寝たうちに入らないなどと言っていられるのはまだ贅沢なうちかもしれない。１０分２０分でも取り敢えず時間が空いたら寝ておくのが野戦病院の正解なのだろう。条件が許して眠れるから寝るのではなく、強い意志をもって強引に寝るのである。何と言っても日曜日当直の徹夜の後には月曜の通常業務が待っているのである。通常業務に入ったら寝られないのは当たり前である。実際に私は午前６時に寝て８時に起こされた後、新生児搬送で醍醐まで行き、それから午前中のNICU業務を終え、午後の外来をしたのである。
午後の外来で、夜明けがたに診た子がフォロー診でお出ででした。先生もお疲れ様でしたとお母様に仰って頂きました。こどもさんがキョトンとしているので、「先生は夜中も起きてて診て下さったでしょ」と説明して下さいました。これは嬉しかったです。また頑張ろうと思いました。

１２月１６日
代診やなにやで予定外の終日外来。若手と二人で６８人の子供たちを拝見した。
そろそろ柿が赤くなり医者が蒼くなる時期を過ぎて、冬場の風邪の流行期である。
私はたいてい半日外来・半日ＮＩＣＵという日常なので、終日外来にいることは滅多にない。新鮮な体験ではあった。ＮＩＣＵという懸案事項を抱えず、日がな一日こうして外来をして、朝夕に肺炎や腸炎やの数人の入院患児を回診して、時間外の小児救急は全部断って。そういう世間一般の市中病院小児科のあり方に麻薬的な魅力を感じてしまった。
ＮＩＣＵ開設前のうちの小児科はそうしてぬるま湯に浸かっているうちにどんどん業務を縮小してしまったのであるが。かつては院内学級すら抱えた名門であったのに。
一日６８人を二人で診るのだからそれほど多い人数ではない。世間に公表しては、同業者は（例えばＭａｒｉ先生とか）失笑するであろう患者数である。
それでも計算して欲しい。午前３時間午後３時間×２人÷６８人で一人１０分である。
一人１０分が例外的・非採算的に長い診療時間なのである。ＮＩＣＵという黒字部門を持たず外来と一般病棟だけの小児科ではこの時間が５分を越えるようでは赤字必至なのではないだろうか。
そんな半端な時間の診療で世間の親御さんはご満足なのだろうか。
医者としては満足できないのだが。赤字部門のくせして偉そうに言うけど。

あぶねえ・・・
午前中の外来を終えてNICUで午後の周産期カンファレンスの資料をつくっていたら、外来から呼び出されました。受付時間外にお出でだから診るようにと。
不平たらたらで外来に降りてみると随分とお腹を痛がってました。ウイルス性胃腸炎で片づけるにはちょっと深刻なように思いました。腹部エコーをオーダーしてみたら、糞石が入って腫れ上がった虫垂が見えたとの報告がありました。
触診ではまったく分かりませんでした。多分違うでしょと言ってしまってました。念のためねと言って血液検査と腹部エコーとやったのですが、血液検査では白血球増多もなくCRPも陰性で、化膿性の病変をお持ちの所見ではありませんでした。腹部エコーやってたから良かったものの、血液検査だけで帰って頂いてたらと考えると冷や汗ものです。
外科に対診を出して、夕刻に虫垂切除術になりました。大網が巻き付いており、かつ後方へ移動しており、腹膜刺激症状が明確に出なかったのだろうと外科からコメントがありました。３～４日で帰れる由。よかったです。あそこで腹部エコーやってなかったら穿孔から腹膜炎を起こして３～４週間の入院になってました。何とお詫びすることになってたか。

未熟児新生児学会というのが開催中で部長が留守です。
部長が留守だとNICUは忙しくなります。
部長は朝夕の回診のとき以外には滅多にNICUに来ないので、業務の停滞は本来は起こらないはずなのですが・・・そこが人徳のなせる技なのでしょうか。
単に部長が「当たらない人」だというのが原因だとも思います。
当たる人当たらない人というのがはっきりと医者にはあります。看護師にもあるけど。
その人が勤務していると奇妙に入院依頼が立て込むとか、救急当直をしていると外来が千客万来になるとか。ヤブ医者だから入院中の子どもの診療をし損なって病態が悪くなって忙しくなるというのならまだしも、彼（または彼女）が勤務していると他所の病院で赤ちゃんが悪くなったりご自宅にいる（まるで当院にはかかったことのない）子どもがとつぜん病気になるとか、まるで巡り合わせの悪さとしか言いようのない人があります。
うちの部長は「当たらない」タイプです。むろん常勤なので、大抵は病院にいるからあまり目立たないのですけれど、たまにこうやって学会とか休暇だとかで留守にすると、明日から学会なので留守をよろしくと言って部長が帰ったその夜から新生児搬送の依頼が舞い込んできたりします。
入院患者が少なくなってきて病棟が空いてきたら、部長が休暇を取ればいいのです。
団塊の世代だからあんまり休みたがらないのですが。ここは販促活動と思って温泉にでもつかって骨休めしていただいて、病棟が埋まってきたら帰ってくる、と。
私は研修医の時は「当たる人」でした。
何せ阪神大震災に当たりましたから。
地震の日以外にも当直をしていると奇妙に救急が多いように感じられ、これは自分が未熟で診療に手間を取るから行列が出来ているのに違いないと思って反省しておったのですが、２年間の年季が明ける間近に謎が解けました。救急の事務当直の人が電話問い合わせに対して「今日の救急当直は小児科専門ですから」と仰っておられたのでした。そりゃあ多くなるわな。

ＮＩＣＵでガウンや帽子を着なくなってしまうと涼しくて善いのだけれど、なんとなく裸で居るような一種頼りない感じがします。まあ、そのうち慣れるのでしょう。
昨日の１９時のＮＨＫニュースで、本日のニュース概要とかいって流行語大賞の後に卓球のフラッシュがあったもので、今年の流行語大賞は愛ちゃんの「たー」だったのかと早合点してしまいました。本人ですらどう発音しているのかわからない流行語大賞ってのも面白いかと思います。所詮はどうでもいい話だし。
子どものアトピーを苦にして一家心中という報道に接して暗澹としました。一家心中するくらいならステロイド全身塗布でも善かったんじゃないかなと思いました。ステロイドって死ぬより怖いのかな。もしも本当に子どものアトピー性皮膚炎が一家心中の原因だったのならぜひその子の主治医のコメントを聞いてみたいです。治療は適切だったのですか（まさかまさかステロイド外用剤には副作用が強いから処方しませんとか仰っては居ませんでしたよね）？　ご両親がここまで追いつめられておられた様子を察知しておられましたか？　ひょっとしてひょっとしてアトピーなんて死ぬ病気ではないからと思ってはおられなかったでしょうね。
主治医を責める（手抜き治療をしてたら責めますけど）のが主目的ではなくて、こんな風に病苦で一家心中なんてことになったケースから何か教訓を得られないかと思います。端的に言って、私が外来で一回でも診たことのある子がその病気を苦にして一家心中なんてことになったら泣こうに泣けないですから。

読売を誉めた返す刀で朝日新聞を貶します。
朝日新聞が震災について何か書いてます。
私はあのとき神戸にいました。焼け跡のテレビでは朝日新聞の購読申し込みＣＭを繰り返し繰り返し放送していました。今でも朝日新聞のＣＭソングを聴くと焼け跡の光景がフラッシュバックします。神戸新聞の社屋が倒壊した隙に読者を横取りしようと言う魂胆が見えてました。
火事場泥棒の糞新聞が。このうえまだ震災にたかって売ろうとするか？
社会正義の立て役者みたいな顔をして正論をぶってても結局はこうして汚い売り方をするのが新聞のあり方なのだなと思うと悲しかったですな。今はいしいひさいち先生としりあがり寿先生の漫画を読むために購読しています。たまーに記事も読みます。まあ大多数の記者は本当に自分のペンの正義を信じておられるのでしょうし。でも読者としては震災前ほどにはナイーブではなくなったですな。
新聞を読むのをいっさい止めようと思わなかったのは、京都新聞が神戸新聞を支援するという意気を見せてくれたからですが。そういや今は京都に住んでるし。京都新聞取ろうかな。