当直が明け、土曜午前の外来も済ませた。これから大学へ出向く。

来月からは自院でのfull timeの勤務に戻る。来月分のシフトをそろそろ組みはじめる。8月は主立った学会はないが、いくつかセミナーが開催される。また夏期休暇をとる先生もあるだろう。研修で浮き足立った頭をもとにもどすには、手頃な作業である。

新生児に気管内挿管するときは、左手の小指球から小指・環指のアーチをつかって新生児の下顎を固定し、拇指・食指・中指で喉頭鏡を持って喉頭展開する。いわば、左手を中指と環指のあいだで縦に割って、各々をひとつの単位として、連動して用いることになる。

それはたとえば、ナイフで鉛筆を削る感覚に似ている。左手に鉛筆を固定し、右手に持ったナイフを鉛筆に当てて、左手の拇指で押す。左手は二つの物体をコントロールすることになる。この場合、右手は添えているだけ。気管内挿管なら、右手に持った気管カニューレを差し込んでいくのだが。

大学で、若い医師が挿管にいちど失敗した。展開してカニューレを差し込んだのだが、進まないと言う。しかしそこで1サイズ細い径で挿管された日には、あとあと呼吸管理の困難さに泣かされる羽目になる。そこでまず私が喉頭展開して、展開したまま彼女に場所をゆずり、カニューレを差し込ませるところだけやらせてみた。幸い、するっと入った。赤ちゃんも息をふきかえした。まずはよかった。

たぶん彼女も声帯は見えてたんだろうと思う。カニューレが入らなかったのは、喉頭鏡の角度がいまひとつで、気管が屈曲していたんじゃないか。と、後になってこの記事を書きつつ反芻して分析している。ついつい頸部を過伸展しがちなんだけど、新生児の挿管では成人よりもはるかにシビアにsniffing positionにこだわらなければならないってことだ。その場でクリアにそう説明してやれれば、若手のためにもなったのだろうが、情けないことにそういう急場では手は動くけど口がなかなかついていかない。だいいち、今はこうして平然と記事を書いてるけど、そのときは内心かなり動転していたし。

朝から大学NICUへ行き、午後遅くから自院に帰って重症児の往診へ。往診の帰りがけにひどく降られた。こういうときは自動車で行けたらいいなと思う。法的にはタクシーで往復して患家に請求することも可能なはずなのだが、近距離だしなんとはなく歩いて往診してもう1年になる。たいていの場合において、そうそう天気は悪くないので、歩くのがいちばん快適ではある。自転車で行けたら最高なんだけど重めの呼吸理学療法機（スマートベストってやつ）を持参していくので手持ちの自転車では無理。自転車の後ろに乳母車みたいなトレーラーをつけて幼児を乗せて走っている人をみたことがあるけど、あれなら行けるだろうか。

午前中は自院で小児科一般外来。昼で切り上げて、さて大学へ行くかと思っていたら、自院NICUの若手からお呼びがかかった。NICUの赤ちゃんがひとり予想外に悪化しているとのこと。電話を聞いてみたら、自分が何をするべきかは彼自身も分かっているように感じられた。背中を押してやるだけだなと思った。

NICUに行ってみたら、若手ら３人があれこれと話し合って、仕事を分担して、この子の処置を着々と進めていた。私はうしろでそれを眺めながら、うちのNICUも世代が変わりつつあるなと思った。嬉しいことだ。

ラスト１チャンスの血管確保をする段になって、若手が躊躇していたので代わった。自信がないとかで躊躇すると、針先のスピードが鈍る。のろい針からは血管が逃げる。覚悟の決まらない血管確保は成功率が有意に低い。

しかし若手の成長のためを考えると、こういうときに代わるべきなんだろうかとは、いつも思う。血管確保は基本的な処置だが、基本の常で奥の深さは限りない。駆け出し指導者としての私には、自分がやるならともかく、後進がやるときの成功率を読むのはかなり難しい。処置はやらなきゃ上達しないが、できそうにもない難易度に手を出したところで自信をなくすばかりで身にはつかない。なにより処置は成功してこそ痛い目を見る赤ちゃんに申し訳が立つんだけど、痛かった失敗したではどうにもよろしくない。できるできないの境界の、できる側にわずかに寄ったあたりの難易度を各人に見切ってやらせていくのがいいんだろうけれども、そんな達人の領域には私はあと２０年ほどは到達できそうにない。

大学で研修してみて、身に染みついた属人思考にほとほと嫌気がさした。治療の上手くいくいかないをいちいち自分の資質の良し悪しに直結して考えてしまう思考の癖。だから治療方針に関しての議論もいちいち自分への攻撃だと思ってしまうし、誰かが自分の患者に何か手を貸してくれても、自分の至らなさを指摘されたような気がしてしまうし。ありがとうございますと言えばいいだけのときに、色々と言い訳をしてしまう。
同僚にそういう態度で仕事をする人がいるとずいぶん鬱陶しいだろうと思う。
ちょうどこの春、研修を始めるあたりでこの本を読んで属人思考という観点を知って、自分の姿を明瞭な言葉で言い当てられたように思った。

権威主義の正体 PHP新書 330

岡本 浩一 / PHP研究所

それはそうと、いらない広告が入らないのが良いところとおもってexciteのブログを利用してきたんだが、そのexciteブログにもとうとう来月から広告が入るらしいですな。それなら凡百の他ブログサービスとあんまり変わらなくなるなあ。他所を当たるかな。

研修は来月末までの、残すところあと1ヶ月となった。ツールが終わる頃には古巣へもどることになる。
ことここに至ってこんなこと言うのもアレなのは分かっているつもりだが、いまだに大学に馴染んだ気がしない。下っ端仕事をやると言いながら、実のところはよく働く若手におんぶに抱っこで面倒なことをぜんぶやってもらってるからかもしれない。仕事って実際にやらないと憶えられないものではある。
そもそも、十数年がところ好き勝手やってきて自分の意のままに動くようになったNICUを出てきたのだから、古巣での自在さを求めるのには、3ヶ月でもやはり短かすぎる。
5年目の女医さんに限らず、この期間中にも大学NICUには次から次に短期研修の若手がやってきた。自院での数年分の入れ替わりを3ヶ月のうちに経験した。やはりこの大学は上り調子なんだろうと思う。
他所様に居候している身で、世間様に向かってあんまり勝手なことを述べ立てるのもなんだしという気がして、ブログの更新もしばらく怠っていたが、そろそろ研修のまとめくらい書かせていただいても良い時期かと思う。ということで、しばらく研修のまとめを書きます。

自施設のマンパワーが人並み程度にはなったところで、かねてよりの懸案であった新生児研修のために大学病院へ通うことにした。別に引っ越すでもなく、自施設ちかくの自宅から自転車で通っている。あこがれの自転車通勤。ジテツウ。自施設だと自転車よりも歩いた方が早いくらい近いので。
そんなご近所に二つもNICUがあってどうするんだという突っ込みも全国からあるだろうが、しかも大学病院は賀茂川を挟んで二つあるので実は三つのNICUがご近所なのだが、じっさいに通ってみると患者層がずいぶん違う。まるで無駄ではなかったんだなと認識を新たにしている。むろん面食らっている。小児外科とか心臓血管外科とか、新生児科・小児内科だけでは収まらない子ばかり。なにかと勝手が違うなと思いつつ、5年目の女医さんといっしょに下っ端仕事をしている。まあ、それはそれで楽しいんだが。
他からあれこれ呼ばれず一日NICUに居ていい生活なんて、楽しくないわけがないじゃないか。
全国広いとはいえ、いちどは一施設の部長を名乗った医者が、その肩書きのままで研修をしているなどという事態はそうそうないだろう。国内でもいちばん薹がたった研修医ではなかろうかと思う。最近の発達心理学では人間は一生発達し続けるものらしいから、それはそれでよかろうと思う。

昨日は極低出生体重児の出生あり（当然入院）未明に呼吸障害の早産児、午前中に低出生体重の双胎。保育器も人工呼吸器もほぼ全機稼働している。ほぼ、というのは突発的な入院（たとえば胎盤早期剥離とか）あるいは機器の故障にそなえて１台は予備を置いているからだが。
その予備を使い切るかどうかがいつも胃痛の種である。ちなみに明日は他院で手術を終えて帰ってくる予定の子がいて、その子が帰ってきて残り１台ずつの保育器や人工呼吸器を使い始めたらいよいよ当院は残数０となる。突発的な分娩時仮死などあったら、当座はもちろん蘇生するとして、数時間以内に他院を探さなければならなくなる。かなり追い込まれた状況ではある。それは何とか避けたいと思って、身勝手を承知で帰院の延期ができないか相談してはみたのだが、この子が明日出て行くことを見越してあれこれの計画を立てているからと、延期は断られてしまった。
しかしそれでも今夜のうちは予備があるといえば、無いわけではないのだ。各施設に、取り置きの空床はたいてい存在するはずなのだ。その取り置き以外に空きがあれば、施設間でやりとりする空床状況表にはじめて公示される。そのような臍繰り的な、とっておきの１床はたいがいあるものだ。現状でそれを確保しておくのは身勝手でも怠慢でもないと私は思う。リスク管理と言ってほしい。
ただ、京都のように大都市の割に大きな施設がなくて、中小施設が乱立している土地では、各施設がそのような臍繰りをいちいち確保していると、総計ではずいぶん無駄が大きいと思う。NICU認可病床は京都市内に私が認知している限り総計２４床存在する（他に６床が工事中で休んでいる）。この２４床が一つの施設にまとまって存在するとしたら、臍繰りも一施設分で済む。
この臍繰りを思い切って吐くことができるか、それはどれくらい他院を頼れるかということの裏返しなのだが、お互いに囲い込みを強化しあい始めたら、どうしたって臍繰りは死守しなければならなくなる。セーフティネットが機能不全な社会での経済活動の常だ。しかし明日からの当院のようにいよいよ立錐の余地すらなくなった場合に、それでも急に発生するNICU入院を近隣で受け止めていただけるなら、それなら臍繰りなどと貧乏くさいことを言わずに、手持ちのリソースをすべて空床として世間に解放できるかも知れない。
臍繰り云々の裏話はあれ、うちは小児外科も心臓血管外科もない、小児内科と眼科だけのNICUだが、とにかくぎりぎりまで空床を開けろというポリシーである。うちが空床を開けることで、近隣も堅い財布のひもが緩むかも知れない。とにかくあそこは開いているという安心感を、京都市内の周産期施設にはできるだけ持っていただきたいと願う。

定時で帰ろうかと思っていたら、医療安全の講習会で職員全員参加との放送が入ったので居残り。医療安全の講習会で居残った職員に残業手当を出すようになれば、うちの病院上層部の医療安全に関する覚悟についてちょこっとは見直しても良いと思ってるんだが。
システム工学の人が、カイゼンとかISOなんとかとかで医療の質を高める云々と語っていった。どっかで聞いたようなことばっかりだった。もう10年の上から同じ病院に勤めていると、同じような企画の講習会を延々聞き直させられることになる。
それはちょうど「ドラえもん」の連載第1回を延々と繰り返し読まされているような感覚だ。連載の2回目も3回目も、机の引き出しからドラえもんが初登場して、のび太の悲惨な将来と、それを改変する可能性について語る。なるほど次回からのび太の将来を変える活躍が読めるんだろうと期待したら、あろうことか次回もまたドラえもんが「初登場」してのび太の悲惨な将来とそれを改変する可能性について語るのだ。前回は青いドラえもん、今回は赤いドラえもん、次回はたぶん犬型のドラえもん、その次は四次元ポケットが背中についたドラえもん。繰り返し繰り返し。
おかしいなと思ってよく読むと、最終ページの枠外に「のび太の将来は変わるのだろうか。藤子不二雄先生の次回作にご期待ください。」とか書き込んであるんだ。講演後の担当者が挨拶して「今日はたいへんよい勉強になりました」云々と言うのはそういう意味だろ？　毎回飽きもせず。

日曜日の午前９時に、新生児搬送があるといって呼び出し。土曜からの当直明けの医師が超低出生体重児をつれて帰ってきた。それきり日曜はNICUですごし、かなり重症で帰るに帰れず泊まり込み、多少落ち着いたかなと思いながら月曜はすでに決まっていた当直で泊まり、火曜の午前中までNICUに居た。火曜の午後は聾学校へ行って気管切開の講義を２年ぶりに行って、質疑応答の雨あられを受けて帰宅。その後に他児の病状説明で夜にまた出勤。
こういうむちゃくちゃな日程で仕事するのは最近マンパワーが増えてからは久しぶりのことではあった。とくに体力仕事をしたわけでもなく、たとえば超低出生体重児の入院時処置（中心静脈確保とか）は若手が行ったし、私はひたすら指示出しばかりだった。おそらく船長とか艦長とか言われる人々はこういう仕事の仕方になるんだろうと思った。しかしひたすら判断を求められ続けながらNICUで５２時間、その後に講義と質疑応答１時間ちょっと、それから病状説明で１時間弱。そうそう楽なことではなかった。
帰宅したらもう何もする気が起きなかった。飯と風呂をどっちにするかと妻に聞かれるのさえ物憂かった。もうすぐご飯は炊きあがる、風呂もバス乾燥の洗濯物をどけて沸かしなおせばよいのだけど、とか状況説明を受けても、どっちという選択をするのがつらかった。なんでこんな落ち込んでるんだろうと考えて、ああなるほど「判断」に疲れてるんだと気がついた。
でも同じことを俺らはNICUでやってるよねとも思った。超低出生体重児の入院受けで、今はリスク管理と称して人工呼吸の合併症とか偶発事故とか、カテーテル感染の危険とか抜去困難のリスクとか、一連の集中治療手技のことをお話ししろというのが公的なお達しだが、さてさて我が子が超低出生体重児として生まれただけでストレスフルなときに、人工呼吸には計画外抜管とか気胸とか起こりえますがよろしゅうございますかなどと聞かれて、聞かれた方としてはどうすりゃいいんだ？　人工呼吸を止めるというのはすなわちこの子を殺すということになる。選択肢としてはとりようがない。合併症の危険は承知しました、極力危険の無いようによろしくご高診くださいとしかもうしあげようがない。ストレスフルな状況にさらに判断のストレスをかけているのが問題の第一。しかも、選択肢がけっきょくあるようでない、医師が提示する模範解答と違うことを言えば医療ネグレクトと言われかねない、そういう「答えが質問側が想定した唯一の模範解答以外にあり得ない」質問ってのを無理矢理答えさせるのは、一種のハラスメントではないかと思う。それが問題の第２。
そういうことを現場に強いてそれがリスク管理か？君らが用意しろと言う新生児集中治療のさまざまな危険を書き並べた文書ってのはほんとうに現場からさまざまのトラブルを払拭するのに役に立つことなのか？と思ったりする。まあうちの上層部はいろいろ他に忙しいことがあるらしくてあんまりそういうことを言わないけど、他所の大きい施設でそういう書類が上層部から降ってきたり、あるいは自分でそういうのを作るのが好きな先生が居たりして、辺境から見てると、なんだかなあと思うんだ。
大変なときってのは飯と風呂とどっちが先？と聞かれるだけでも大変なのだよ。まだうちの妻は、自分が飯が先と思ってるときに亭主が風呂だと言い出してもなんだかんだ言わない人だからいいけど。
おおらかすぎるのも考えもので、「判断をさせてくれるなよ、判断って奴に疲れたんだ」と言ったら、「ふーん、でお風呂が先なの？」と問い返された。へなへな。