内田樹の研究室: お掃除するキャッチャー
重要な「お題」を頂いたような気がして、この数日考えている。

人間的世界がカオスの淵に呑み込まれないように、崖っぷちに立って毎日数センチずつじりじりと押し戻す仕事。

小児の時間外診療もまたそういう仕事ではないかと思った。
診ても診ても子どもたちは次から次にやってくる。
さすがに、感謝もされず対価も支払われないというほど酷くはない。少なくとも当院の時間外救急にお出でになる子の親御さんには、礼儀知らずな人は居ないし、払いを踏み倒す人もない。しかし、
ホールデン君の夢想は美しいが甘い。よく前を見ずに崖っぷちに走っていく子どもも、例えば毎秒３人とか走ってくるようでは一人では到底捕捉しきれない。崖の総延長が１ｋｍもあったとしたらどこからともなく現れるにも徒歩では無理だ。こどもたちが２４時間３６５日遊び続けていたとしたら、交代要員が２人とか３人とかでは済むわけがない。
望みどおりの仕事に就けたとしても、ホールデン君の希望はじきに壊されるだろう。朝８時半から彼は休む暇もなく崖っぷちを走り続け、延々と子どもたちをキャッチし続け、午前３時にキャッチし損ねた１５３人目のこどもの墜落死の責任を問われることになる。
キャッチャーの仕事を敢えて引き受ける人物はホールデン君には限らないだろう。しかし崖っぷちの状況次第では、彼らも保身を考えざるを得ない。例えば崖っぷちを区分けして、自分はこの１５ｍの区間に走ってくる子どもを引き受けると宣言するとか、自分はもう少し広い範囲をやるけど赤い服を着た子専門ね、とか。

２人とか３人とかの、単科で当直を組むには至らない人数の小児科でも、小児科医は当直をする。大抵は全科当直である。全年齢を診ることになる。
前任地では私は全科当直をしていた。そのうち内科系・外科系の当直態勢となって外科診療からは解放されたが、内科系当直として老人の内科も診なければならなかった。研修医の時から救急では全年齢を拝見していたので、そういうものだろうと思って疑問も持たなかったが、今の病院に来て小児科の単科当直になってみると、気持の上で大変に楽なので驚いた。前任地で月３回の全科当直のほうが、当直明けの半日休を確保されていてさえも、現地での月７回の単科当直よりも心理的負担としては辛かった。
単科当直を組める小児科など施設数としては知れたものだ。現在でも、大抵の病院勤務の小児科医は、月に数回、内科を含めた全科当直をしているのではないだろうか。そしてかつての私のように、慣れない年齢層を冷や冷やしながら診て、徒に消耗しているのではないだろうか。小児救急のマンパワー不足がこれだけ社会問題になっているさなかに、大半の小児科勤務医が他科を診療して消耗しているとなれば、これは馬鹿げたことだと思う。
利用者側からすれば、今日はどの病院に小児科医が居るのかわからないということになる。こどもの病状が急変した夜更けに、市内を隈無く電話で探し回る余裕は無かろう。高次の救命センターとか大学病院とかの、確実に小児科医が居るであろう病院に、最初から受診することを選ばれても、心情的にはそれは無理もないことだと思う。
今すぐ小規模の病院小児科をリストラして単科当直可能な規模の小児科に再編しなおすことが出来れば、根治的でよろしい。しかしそれが敵わないとなれば、せめて、病院小児科の勤務医をその病院の当直態勢からは外して、地域の時間外診療所に派遣することは出来ないものだろうか。地域の皆様にも、ここへ行けば必ず小児科医が居るよという保証が出来れば、救命センターに軽症の小児患者が殺到するという愚を避けることができまいか。

小児科のある病院、ピーク時の１９９０年から２２％減 : ニュース : 医療と介護 : YOMIURI ONLINE（読売新聞）
敢えて言う。
大事なのは病院の数じゃない。稼働している小児科医の数だ。
小児科のある病院が２２％減るくらいじゃまだ生ぬるい。
都市部の小児科は６６％でも減ってよい。
そのかわり１施設あたりの小児科医数を３倍にするんだ。
３人の小児科が３カ所あるより９人の小児科１カ所。

小児救急やってますって偉そうに言うけどお前ら小児科医がやってるのって「小児内科救急」だろ！という他科からの苦言があるそうだ。外傷を診てないじゃないかと。幼児の死亡原因のトップは不慮の事故なのにと。小児内科疾患で呼べばこんな大したこともない事で呼び立ててと迷惑そうな顔をするし、かといって本当に重症なときに呼んでみればオタオタするばかりで危なっかしくて見てられないし、何やってるんだと。
実際、そう仰られればそのとおりでして、返す言葉もない。米国の小児救急のテキストなんて半分くらいは外傷の治療法で埋まってるんですけどね。日本の小児救急を巡る議論といえば、夜中に鼻炎の子なんて診たくないやっていう愚痴レベルで、確かにそんな診療は疲弊を感じる業務だけど、じゃあ夜中に交通外傷で硬膜下血腫と血気胸・腹腔内出血なんて診たいのと言われたら、済みません診れませんと私も謝ってしまう程度の診療力だし、私一人が（もし仮に）診るからって言えても、うちの病院にそんな子を搬入して頂いても病院の態勢が追いついてないし。だったらそんな詰まらない半端施設に貴重な（いちおう貴重な）マンパワーを割くなよって言われたらごもっともで。今日も京都で当直している小児科関連の人数を一カ所に集めたらかなりの救急センターが出来上がるはずなのに、実際には各区に診療所が細々と並列営業している程度。
でも人数が寄ったら小児の多発外傷を実際に君も診れるのと言われたらやっぱり辛くて。初期の「ER」でジョージ・クルーニーが演じてたようなタフな小児科医になるにはそれなりの診療力も必要で。いま実際に京都で小児科医をあつめてみても、結局は夜間に鼻炎を診る外来が２診３診４診と並列になるだけのような気もして。

読売新聞の鈴木敦秋記者が小児救急に関して新しい記事を書かれた。鈴木記者の相変わらずの慧眼には感服するばかりだ。読売新聞の政治的主張に関しては私は異論があれこれあるのだが、この鈴木記者があるから医療に関しては読売新聞を他紙より一段も二段も上に評価している。
「重症担当病院を指定、たらい回し防止…小児救急」
先の日曜日に高熱で当院に初診のこどもさんは、かかりつけの病院では小児科医が居ないからと診療を断られた由。当院に一夜入院とし、月曜朝には早速その病院へ転院となった。
そういう手薄な病院小児科が数ばっかり多く散らばってるのをリストラしましょうやという作業にいよいよ厚生労働省が動き出したという記事である。
２人とか３人とかしか小児科医が居ない病院小児科は全く時間外救急に対応できない。時間内で完結する日常診療なら個人の開業医さんが十分に提供する。いったい今のご時世に２人３人の小児科が都市部に存在する意義があるのだろうかと思う。地域の子供たちにとっては、時間外救急を提供できない小規模病院小児科が３軒も４軒もあるよりは、１０人ほども小児科医が居て２４時間態勢をとれる病院小児科が１軒あるほうがよほど為になるのではないかと思う。診てくれない隣の病院よりも１０ｋｍ先の診てくれる病院のほうが有り難くはないだろうか。
むろん半径５０ｋｍ１００ｋｍ以内に小児科医が一人とか２人とかといった僻地の医療は別個に考えねばならぬ。今の議論は都市部の話。

未熟児新生児学会にあわせて、「ハイリスク児フォローアップ研究会」の講演がありました。今回は「軽度発達障害」に関する教育講演があり、筑波大学の宮本信也先生のお話を伺いました。
新生児科医が大挙して発達障害に関する講演を聴きに来て下さるのには、親の一人としては感無量ではありました。というのは、既に世紀が改まってからだったと記憶していますが、日本小児神経学会から帰ってきた上司が、「自閉症について面白い話を聴いた」と言って得意げに語った内容が、「ウイングの三つ組み」だったのです。おいおい２１世紀になっても日本で小児神経の専門を自称するみなさんの自閉症に関する知識はそのレベルかよと、げんなりした記憶がまだ新しいです。それって、先生、ＲＤＳの病態はサーファクタントの欠乏だぞと今さら言うようなものですぜ、と、とっちめてやりたかったですね。べつに内輪の会議で上司に恥かかせても始まらんのでだまって拝聴してましたが。
息子は王道を行く中核的な自閉症児なので、今回の講演には初めて伺う内容が多かったです。中には今まで息子からの類推で勘違いして考えていたこともあって、いろいろ勉強になりました。
でも私らがフォローアップ中に診断ができたところで、あとを引き受けてくれる児童精神科医が圧倒的に少ないんですよね。新生児科は薬を処方したらそれが効いたのを確かめるまで保育器の前で待ってる職種です。至急と言えば数分以内、時間指定なければ半日以内、明日になるようなら「遅くて済みません」と一言謝るのが新生児科。紹介して初診まで一年半かかりますっていうような科に紹介するようにとアドバイスいただいてもねえ・・・というのが、未解決な問題でした。

ぜんそく薬「テオフィリン」、乳幼児の使用制限へ

どうして学会が新しいガイドラインを出さないうちにこういう先走った報道をするかねとまず思った。今日は全国の小児科外来で「うちの子の喘息の薬は大丈夫でしょうか」とご心配の親御さんが殺到されたのではないだろうか。でも報道機関としては知り得たことを迅速に報道するのが使命ではあろう。この記事はかなり正確に事情を捉えてある。誤報とするべき情報は何もない。であれば読売新聞を責めるのは不当である。
この記事はたぶんに小児アレルギー学会の誰かが監修した記事である。業界の内部にいる目で読めば一目瞭然。とすればこの記事がこの時期に発表されるのは学会の意思なのか？学会前日の外来が大混乱ってのはまずくないか？福井で開催される学会に出向くのに前日から休診にしてる先生も多かろうけど、学会から帰ってみたら留守を頼んだ代診の先生が烈火の如く怒ってるってことになりますぜ。まあ私は小児アレルギー学会員じゃなし、この学会の運営方針に口を出す立場じゃないけどさ、敢えて言わせて貰えば、明日から小児アレルギー学会があるってのなら、その学会で討議した新ガイドラインを各医療機関に配布して周知徹底したうえで世間一般に公表するってのが順序のように思うけれども。特に私のような、小児アレルギー学会の会員ではないのに日常診療で喘息の子を診ないわけにはいかない立場としては、その筋の人らをさしおいて独自のことを申し上げるわけには行かないんだ。そういう先生、多いと思いますけどね。
でも何が怖いって、喘息診療で一番怖いのは喘息発作の呼吸障害で子どもが亡くなったり後遺症を負ったりすることなんだけれどもね。テオフィリン関連のけいれんとか脳症とかが怖くないとは申しませんけれども、学会には、テオフィリンを使わない急性発作の治療法に関しての対案を、ガイドラインとしてちゃんと出してくれることを求めたい。長期管理には吸入ステロイドが有効だとしても、いま目の前で発生している喘息発作を取り敢えず止めるには吸入ステロイドでは足りない。発作を止めなきゃ長期管理もあったものじゃあない。喘息発作は夜間に起きるものだし、夜間の救急外来で発作の治療に当たってるのは必ずしも小児アレルギー学会員ばかりとは限らない。むしろ新生児学会の会員であることがよほど多いんじゃないか？そういう非学会員にテオフィリンを使うなというのなら、他のこういう薬を使いなさいと、具体的な対案を公式に提示してほしい。是非にも。「テオフィリンは喘息治療に精通した医師が注意深く使用する」なんて書くだけでは駄目ですよ。それならと夜中の救急外来に学会員の諸先生方を呼び出しますよ。「テオフィリンを使う局面ですから喘息診療に精通した先生に投与をお願いします」とか言ってさ。
それと、新生児科としては、乳幼児に使用制限するからってNICUで未熟児無呼吸発作の子にテオフィリンの処方をするのまで制限しないでよねと願いたいところである。

拙稿に貴重なコメントをいただいたのですが、長いお答えになりましたのでコメント欄では不便すぎ、ここは管理者の権限を濫用して新しい記事で回答とさせていただきたく存じます。
私自身はホームレスの方々の医療の公的負担について疑問を持つ立場にありません。道徳的に高潔だというのではなく、単に、この７年ほど小児しか拝見していないからです。時間内は言うに及ばず、当直帯にもNICU当直の傍ら小児のみ時間外救急を拝見しています。一般当直は内科や外科の先生方が別に全科当直で居られますので、成人の診療はほとんどせずに済んでいます。
駆け出しの頃は時間外には救急で成人の患者さんも拝見していました。でも、初期研修はそんなことを考える余裕もないほどハードな三次救急で勉強させて頂きましたし、後期研修はかなり僻地の病院でしたのでホームレスの存在そのものがありませんでした。関西から北陸へ抜ける旧街道沿いではありましたので、ときに行きずりの方が倒れて担ぎ込まれてこられましたが、それほど多数でも高額でもありませんでした。
さすがにホームレスの子どもが患者さんとしてお出でになったことはありません。もしもお出でになったとしても、その子の治療費の支出について疑問を呈される方はまず居られないと思います。むしろ、もしも私が「こんな子の治療のために医者になったんじゃない」などと申したら、「そんなら辞めてしまえ」という憤激の声が多数寄せられると思います。
自分では診てもいないくせに偉そうなことを言うなよとのご批判（今回のご質問をお寄せ下さった関係者さまにそういう愚かなご批判は頂かないものと存じておりますが、一般的意味での関係者様の中にはひょっとしてそうお思いの方もあるかもしれません）に対しては、それならいつでも小児科に歓迎しますよとお答えいたします。「こんな事をやるためにこの仕事に就いたんじゃない」という嘆きの度が過ぎるのは、恐らくは”right time, right place”（＠内田樹）におられないということだと思うので。当科も苦労は多いけれども、するべくしてする苦労ばかりのように思います。
その上での考察ですが。
ご指摘の、最初は内心に考えることそのものを問題にしていたが、そのうちそれを公言することを問題にするようになったという、私の問題意識のシフトについて考えてみました。
確かにそういうところはあったと思います。最初は、そんな事を考えるのは思慮が浅いというところから批判を始め、そのうちに、そういうことを公言するのは同業者の面汚しだと申すようになりました。
内心に思うことは、内容が何であれその人の自由だと思います。そもそも公言されないと何を考えておられるかは知りようがないので、方法論的にも批判の対象となり得ません。公言されて初めて批判の対象となると思います。その時点で初めて、その思考の内容を聞く立場というものが成立します。聞く立場からの批判が可能となった時点で初めて、公言するなよと言う批判が生じ、ひるがえって（あるいは我々の業界用語では「後方視的に」でしょうか）、そんな思考内容は間違っているという批判も生じ得るのだと思います。ですからこの二つの批判は、まったく別口というよりは、渾然一体となって生じる批判なのではないかと思います。
ホームレスへの嫌悪に限らず、内心に思うことは色々あると思います。それをおくびにも出さず日々の臨床に精進しておられる先生方は、関係者様のみならず、世に多いと思います。そのような己を律しておられる先生方を偽善者呼ばわりするのは中傷というものだろうと思います。むろん諸氏ご指摘のように経済学的考察その他の背景を勉強することで、そういう内心のわだかまりが軽減されればなお喜ばしいと思います。でも臨床の多忙な毎日でそういう知識にアクセスできず、わだかまりをわだかまりのままで抱えておられたとしても、それをじっと抱えたまま日々の臨床に従事しておられるのを、責めるのは不当であると思います。医療行為をきちんとやるのは確かに当たり前のことですが、当たり前の事を当たり前に日々淡々と継続するというのは、ほんらい尊敬に値することではないかと思います。いかなる専門的営為もそうであるように、医療もまた決して容易い仕事ではないのです。その当たり前のことをことさらにお褒め頂いても、それはそれで面映ゆいのですが。わかってるけどお互い面映ゆいから口に出してまでは言わないってくらいが程良いでしょうか。
でも一部の医師が匿名でそれを公言してしまうと、公言した当の本人は当然としても、医師全体がその公言をしたかのような悪印象が生じると思います。とにかく医師は構造的に嫌われることになっている職業です。こんな良い医者が居るから医者って素晴らしいものだという評判よりは、こんなスカな医者が居るから医者って厭なんだという評判の方が世間によほど迅速に駆けめぐるものです。むろん公言したのはその本人だけなので、医師全体がそう公言したかのような悪評というのは正当なものではありません。でも悪評が迷惑なのはその評が正当か不当かにはよらないと思います。正当な評価なら悪評とは言わないとも思います。

(さらに…)

自分では自由奔放に考えを巡らせているように思っても、実は思考のフレームワークが出来上がっているものだ。なかなか存在すら認識できないものだけど、でも医師がものを考えるときの医師特有のフレームワークは確かに存在する。
これを考えはじめたのは、超低出生体重児の分娩立ち会いとその後の処置から帰った夜に、農学部林学科卒の妻に「林学じゃあ弱い苗は捨てるんだけどね。貴方は一番弱い苗まで一本残さず植え付けようとするものね。」と言われたときである。無論彼女は障害児の母である。弱い苗を簡単に諦めろという人ではない。未熟児医療がつまんない仕事だと言ってる訳じゃない。
例えば医師は物事をトラブルシュートと考える。しかも医師の慣れ親しんだトラブルシュートとは、極めて特殊な形態のトラブルシュートである。
医師のトラブルシュートの仕方は、既存の極めて複雑なシステムを設計図も無いまま与えられ、システムの基本部分は稼働させたまま、手を加えてはシステムの反応を見ることの繰り返しで状況を改善していこうとするもの。システムを全停止してオーバーホールすることはあり得ない。丸ごと捨てて買い換えることもあり得ない。手を加えると言っても、悪くなった部分に手を付けずその機能を代替するサブシステムを付加するという形は滅多に取り得ない。大抵は悪化した部分の除去と、既存の部品の組み替えでしのぐ。これはトラブルシュートを生業とする他業種の方々から見たら相当に特殊だろうと思う。
最も特殊なのは、対象のシステムが自然に回復することがあるということだろう。自然治癒をも計算に入れるトラブルシュートが他の業種で存在するだろうかと思う。とくに小児科は他の診療科よりも自然治癒を多く経験する。それは私の思考にも大きな影響を与えているに違いない。卑近な話、ＮＩＣＵの血液ガス分析装置のメンテナンスをしていて、そういえばこいつは様子を見るうち自分で良くなるということはないんだなと、ふと気付いて新鮮な思いをすることがある。
医師は物事をトラブルシュートと考える。じゃあ何とは「考えない」かというと、メンテナンスだと考える発想は無い。無いと言って支障があるなら、極めて薄いと言ってもよい。例えば病状の安定した子に毎３時間で哺乳しおむつを換え日に一回は風呂にも入れて泣けばあやしてと言った哺育業務を、医師が自分の業務と受け止めることはまず無い。あるいは他科であれ、入院であれ外来であれ、病状が安定しだしたら医師は診察の間隔を開け始める。病状が不安定でトラブルシュートの真っ最中の時期（業界用語では急性期という）と同じ頻度で診察を行うことは滅多にない。たいがいはそれは無駄だと考えている。医師にとってメンテナンスはあくまで「指導」するだけのものであり、実践はあくまで看護師や患者さん本人やご家族によると思っている。だから、医師にとってこの診察は、メンテナンス業務と言うよりは、新たにトラブルシュートの必要な事態が生じるのを予防し、かつ必要時のシュート開始を怠らないための助走段階である。あくまでトラブルシュートの一環なのである。
自分達の言葉の扱われ方も世の中に普遍的なものだと考えがちだ。だが、自分の関連する業務の全てが自分の指示で動くということを法的に規定されている職種が他にあるだろうか。そのために、臨床での医師の言葉は、それが医師から発せられたと言うだけでそれなりの重みを持ち、聞くものに傾聴を強制する。何か言えば取り敢えずは他よりも一段重い言葉として聞いて貰えるという体験が、それを日々体験している人間の語り口に影響を及ぼさないなんてありえない。一般的には、私たちと同年代の人間の言葉は、医師が思う以上に、周囲から聞き流されているのが普通だと思う。「そんな大層に受け止めないでくれよ言いたいことも言えないじゃないか」という贅沢な言説は医師ならではのものだ。たいがい、私たちの同世代は「俺の言いたいことを聞いてくれ」という要求の方が大きいものではないだろうか。違うかな。
医師にとっての理想とは負の状態が零レベルに戻ることである。零レベル以上に持ち上げることは少なくとも医師の義務感のうちにはない。そのフレームワークで、世の中のあれこれを「治療対象」として見ている限り、世の中は問題だらけの負の世界である。世界が基本的には善きものの詰まったプラスレベルの存在だとは考えない。そしてその善きものが善きもののままに保たれるための日々のメンテナンスに、自ら汗を流して直接参加しようとする意思は薄い。自分の言うことが傾聴され、自分の指示が常に誰か他の人によって実行され、誰か他の人がより細やかな目配りで日々の善を維持し続けているという状況に慣れている。
正直、「お母さん」と「看護師さん」がいなけりゃ小児科医なんて口だけの木偶の坊なんだよね。
自己批判的な現状認識でした。

前回の記事に頂いたコメントでもご指摘を頂き、成る程と思ったのだが、やはり内容に負けず劣らず、語られ方が重要なのだと思う。私にとっては、であるが。
名著「寝ながら学べる構造主義」（内田樹著）既読の人間が今さら何を言うかと自嘲。
対話、とくに反証に対して、いかに開かれた語られ方であるかが重要なのだと思う。
内容は何でも書けるのかもしれない。「ホンネ」として語られる類の、一見して他人の目を憚る内容でも、「これは『ホンネ』なんだから反証は野暮だ」という態度が見えなければ、案外、許容できるかも知れない。常軌を越えた筆力を持つ論者なら、医療ブログの記事で人類の滅亡を希求してなお説得力を持ち得るような文章すら可能かも知れない。具体的にどういう文面になるかは想像も付かないけれど。
逆に、公序良俗に些かも反しない内容であっても、反証を茶化したり拒否したりといった不真面目な態度は面白くない。周知の正論だから論証不要というのは横着かつ怠慢な油断である。反証に対して閉じていると言う点においてはホンネと同様だ。まして、いわゆる「正論」によくある、論証不可能な無茶苦茶な論に正論という銘を刻むだけで読者に丸飲みさせようという不誠実な語り方は、なお面白くない。
私が「医師ブログ」に期待するのは、医療に関してはあくまでも真面目に語られる論説である。何を主張しようと自由であるとしても、語り方においては反証を予期し誠実に対応する真面目な口調が必要だと思う。自分の誤謬の可能性や自説よりも説得力ある異論の存在に関して常に意識した文章を書きたいと思う。その意識があれば自然と、居住まいを正した文章が書けるのではないかと思う。自分の正当さをナイーブに信じて疑わぬ怠慢な文章は、そもそも文章として面白くないし、知性のレベルとして同業者の面汚しにもなりかねない。紋付き袴で居住まいを正して、畏れながら申し上げよ。それに尽きるのではないか。