死ぬときだけ格好良くってもねえ・・・
患者さんたちにとっては、排泄物と口臭の匂いの中で寝かせられているという事実は変わらない。スタッフが「見えにくい努力」を重ねておられること自体があの臭い部屋で寝かされている状況に幾ばくかでも尊厳をもたらすことが出来るかって、全然そうとは思えない。患者さんにとっては結果が見えてこその改善です。それと、個人的には、ウンコの臭さを改善するのにウンコの除去ではなく臭くないウンコをさせる方策ってのは、手間の改善にはなるんだろうけどあんまりそのウンコをお尻にくっつけたままの患者さんの「尊厳」の改善にはならんような気がします。
あの悪臭がうちの病院のケアが愚かなためなのなら院内の経路で業務の至らなさを締め上げていけば良いわけですが、そんな身内の恥だけの事なら身内で処理します。わざわざブログに書くほど興味を引かれません。でも老人全員の歯を磨いて排泄のたびにおむつを替えてという基本的な手間を掛けられる人数比ではないのは見てて分かりますから、これはもっと根源的で大局的な問題だと思ってます。
１対１看護のNICUから見てると想像を絶しますね。
解決の努力が続けられている問題には指摘を避けるのが礼儀かも知れないけれど、みんなで礼儀正しく百年河清を待ってた挙げ句にこういう尊厳死みたような上滑りな議論が沸いて出てきたわけで。御言及のリソースの問題でも、その少ないリソースを改善しようとする法案は出ず医療費の削減ばかりが声高に叫ばれるなか尊厳死の法制化は出てるわけでしょ。法制化に絡んでる人たちって多分そういう病棟の匂いを嗅ぐ縁のある人たちじゃないのではないかと。それと、尊厳死ってのは幾ら推進したところで医療費の増大につながる訳じゃないので、議員立法しようとしても厚生労働省のお役人たちが慌ててやってきて潰しにかかるってわけでもないのでしょう。

『尊厳死』について
僕が死ぬときは盛大に蘇生の練習をしてください。
挿管がうまく出来ない研修医を連れておいでなさい。
点滴の調子が悪い看護婦さんもおいでなさい。
人の死ぬところを見たことのない若手はみんな来なさい。
僕も患者さんたちに教えて頂いたのだから。
ただし
僕が死ぬまではうんこ臭い部屋には寝かせないでください。
個人名を使って敬語で話しかけてください。
大便と口臭の息詰まる誰も僕の名前を思い出せない老人病棟で死に逝くときに
ラインの数が一本二本少なかったから尊厳ある死だったなんてほざかないでください。

医局のデスク回りを整理整頓する。ひたすら「捨てる」作業である。読まない古雑誌やら、主旨の興味深さと症例調査の手間とが釣り合わなくてほったらかしていたアンケート依頼やら、強引に製薬メーカーがおいていった販促パンフレットやら、片っ端から捨てる。
およそ整理整頓は苦手で、幼い頃から母を嘆かせていた。妻は家の中が散らかっていても姑に何も言われないぶん気楽そうである。今日もゴミ箱が一杯になったのを言い訳に途中でおいて帰ってくる。どうせ医局で座ってられるご身分じゃない（その割によく座ってさぼってるけど）。
なんとうちで一番片づけるのは自閉症の息子だったりする。親がとっちらかした書籍類を本棚に片端から詰め込んでくれる。とうぜん内容なんて知ったことではないので配列は無茶苦茶、有り難いような迷惑なような気分であるが、文句を言えた立場ではない。常々、構造化の出来ていない環境で自閉症児を育てるのは虐待同然と仰っておられる門先生にばれたら激怒を呼びそうである。

　８時に出勤してみたら小児科の女医が医局のラウンジでテレビを観ていた。病棟に受け持ち患者が一人もおらず、管理職でもなく、研究活動をやっておられる訳でもなく、出勤後いきなり仕事が無いのである。私はと言えば前々日は宵の口に超未熟児の双子の受け持ちになって徹夜して、その明けに今度は呼吸困難の仮性クループの子まで抱え込み、前日は這うようにして帰ったのである。ちょっと不公平なんじゃないかと思う。働けば働くほどなお一層働くことを義務づけられるのが医者の仕事配分なのだとは１０年やってて今まで知らなかったわけではないけどさ。診た患者さんの人数とか重症度とか出来高だとかで給料が決まるわけでもないのにね。能力に応じて働き必要に応じて受け取るってのは共産主義の究極の理想だが、うちはたしかキリスト教病院のはずなんだけど。
どんな職業であれ徹夜で働くことは時にはあろうし、今さら怠けたいとか働きたくないとか臆面もなく言えるほど誇りを失ってもいないつもりではある。しかし公然と遊んでいられる人があるのと全員が目一杯頑張っているのとでは無理して働くときの納得の度合いが違う。こと私自身に関して言えば、不平不満の度合いを決めるのは仕事の絶対量ではなくて（何だかんだ言って嫌いな仕事ではないしね）配分の不公平さの程度のようだと自覚している。凡人だよなあとは自嘲してしまう。
まだ若手が配属になってなくて、入院患者はみんな私が診ることみたいな雰囲気だった頃、配分に不平を言ったら、部長に、まるで彼は診療能力を欠いているからみんなでお手伝いしようみたいな言われ方をされた。俺たちは本当は働く必要がないんだけどお前が辛いなら親切にも手伝ってやると言われたような気がした。それ以来、他の医者の前では心して文句を言わないようにしている。ただ、いちどゴミ箱を蹴り倒したのを病棟主任に見られた。ばつが悪かった。

　徹夜で昨日入院の二人を診る。午前５時頃救急外来に呼ばれて、こんな時に何だよと腹立ち半分に即刻入院を決めてしまった。無用の入院をさせたわけではなく、客観的に診ても重症の、生後半年に満たない乳児の喉頭炎でかなり呼吸が苦しそうにしていた。疲れた頭で半端診察して帰宅を命じるようなドジを踏まなくてよかったと後になって思った。
　ドジを踏むと言えば京大病院でリウマチの薬を研修医が誤処方して患者さんが亡くなったと報道されていた。院長先生が謝罪会見をされておられたが、移植外科の華々しい業績もまるでイチローの活躍みたいにニュースとして新味が無くなってしまって、移植外科教授のこの先生が晴れやかな顔をしてテレビに出られるお姿を最近とんと拝見しない。
　でも全国を見渡したらこの誤処方は何回目だよと思う。同じような誤処方で亡くなった人が過去にも報道されてたように記憶しているが。人が死ぬミスの内容としては陳腐すぎるような気がする。どうして薬局は研修医の言うがままほいほいと調剤するかね？そもそも処方出来るってことからして信じられないような気がする。病棟の端末からのコンピュータ入力処方にしてあるのなら、せめて明らかで重大な処方の誤りにはコンピュータが自動的に警報を出すくらいの安全策はとっても良いと思う。シマンテック社がウイルスパターンを日々配信してくるように「最新のミス処方パターン」のデータベースを日々更新しておければ最高だが。そういうセーフティネットをかいくぐって危険な調剤がそのまんま病棟に届いちゃったとしてもさ、病棟薬剤師は何をしとるのかね。その処方を患者さんに内服して頂くときにどういう説明をしたのかね。指導医は研修医が書いたカルテを読んでなかったのかね。
この研修医は気の毒に随分と辛い立場に立たされて居るんだろうけど、あのバカがとこの研修医一人だけを責め立てるようなことがあったら京大病院の危機管理能力も高が知れたってことになる。この研修医を全面的に責める権利があるのは研修医本人だけだと思う。御遺族からの責めは京大病院が病院としてお受けするべきだと思う。私は卒業以来大学病院で働いたことのない医者だから内部の雰囲気はよく分からないけれど、自分には責任がないと独り決めしてこの研修医を責め立てるような知性のない奴が母校の病院には居ないことを祈るのみである。

　去年も１月４日に重症入院があったような記録を残している。こんな重症な子たちが年末年始の人手の足りないときに出生してこられても辛いとは思う。去年は年明け早々さい先がよいとか考えるゆとりがあり、実際去年の１月４日に生まれた子は修正月齢では１歳にならないのにもう歩いていて本当にさい先がよかった。去年は看護師の増員があって（定数がようやく満たされただけかも知れんが）仕事がもの凄く円滑になったのも、この子が呼んでくれた縁かもしれないと思う。
　守秘義務でそうそう詳しく書くわけにはいかないが、今回の子たちは（複数形であるってだけで既にもう）去年の子よりもさらに手強い。頑張ってこの子たちが順調に育ったら今年もまた大発展である。
　今回はさすがに小児科医が沢山居残ってくれていて助かる。もうすぐ重症確実な子が二人で産まれるって時に知らん顔して帰れるようではＮＩＣＵ業務に協力する気が全然無いって公言するのも同然である。処置はほとんど私と若手の二人で行ったのだが、私らが保育器の傍で片端から出す口頭指示を次々にカルテに書き処方箋の入力をしてくれる人が別に居ると大助かりだった。大病院なら駆け出しの研修医１年目あたりがする仕事だろうかとも思う。だとしたら研修医というのも有り難い存在である。先日の謝礼が欲しい外科の先生は研修医の態度が悪いと指導しないらしいが勿体ない話である。
　二人に順々に臍動脈・臍静脈へカテーテルを挿入する。最近私は（皮膚の状態にもよるが）だいたい７００ｇあったら四肢末梢の動静脈を確保してしまうので滅多に臍カテは使わない。滅多にしない処置には苦手意識を捨てきれないものだが、さすがに２回連続で動静脈確保という機会を頂いて開眼した感がある。これまでは臍動脈の断端にカテーテルを入れるのが苦手で四苦八苦していたのだが、本日はディスポーザブルのメス刃を用意して一気に臍帯を切断したところカテーテルの挿入が実に円滑であった。やはり「縫合セット」に入れてあった「クーパー」がなまくらで、臍帯を切断した際に脈管の断端が挫滅していたのだった。

　昨日アイドリングにちょうどよい等とふざけたことを考えていたら本日はいきなり超重症のＮＩＣＵ入院が二人あった。準夜帯で分娩に立ち会ってそのまま当直で集中治療。むろん徹夜である。
　就業時間を過ぎて当直帯に入り分娩待機していると、近所の開業医の先生から電話が入る。近隣の診療所は夜診をしているところが多く、午後７時くらいまでは患者さんの紹介を頂くこともある。だから全く予想外の電話ではないのだが、しかし、超未熟児の分娩待機中に「おたふくかぜかどうか診てくれ」と言われると、重症度の落差に面食らう。限られた小児時間外救急医療のリソースをプロの立場にあるはずの小児科開業医が無闇に蕩尽してどうするんだろうと思う。もっと小児救急の需要が切迫している地域でもこんな履き違えた紹介が行われているのだろうか。ちなみに、どう診てもおたふくかぜでしたが。

３０日の日直・当直勤務を終え、今日から２日までオフ。
本当はオフなんだけど、病棟に居る患者の過半数が私の受け持ちとあってはオフだよとはとても言えない。毎日回診に出てくる必要はあるだろう。現状では、オフの日とは「何事もなければ帰れる日」の事である。決して、「休んで良い日」ではない。
良くないよね。これは。
やっぱりシステムの透明性とかリーズナブルさとかは最大限確保するようにしないと新生児医療に今後は若手を呼べない。オフと言ったら普通はじっくり休養する日である。そう宣言して当直医に信頼が置ける日は強引に休んじゃったりする。私はね。若手はマメに出てくるから、私が当直の時に出てこられるとひょっとして此奴は俺を信用してないんかと邪推したりもする。でもオフの日にオフだからと言って休んだら怠け者扱いにされるってのが今の医者の仕事だ。そんなダブルバインドな気遣いを暗黙に要求する業界で真っ当な勉強ができるものか。真っ当な勉強が出来ない仕事に一生を賭けろと若い奴に言えるようなら私も腹黒い年寄りの仲間入りだ。
「自発的にサービス残業・サービス休日出勤・サービス泊まり込みすること」を医師の良心と考えるのは、私はそりゃあ悪意でそんなことをする奴は居ないだろうから良心なんだろうけどという程度の認識である。それよりはオンの時にいつでも超未熟児の緊急分娩に対応できるような体力を温存しておくほうが余程の医者の良心だと思う。疲れてると臍帯動脈の断端って見えにくいものだし６００ｇの子の末梢静脈確保なんて徹夜明けの震える手で出来る仕事ではない。さらにはオフの時に安心して受け持ち患者を同僚に任せておける程度に、腕の良い同僚を確保して情報を共有してカルテをしっかり書いておくほうが余程の良心だと思う。一晩徹夜したところで２６週０日７００ｇの超未熟児は２６週１日７００ｇの超未熟児でしかないのである。３８週まで徹夜するかそれともチームで診るかのどちらかなのだ。そしてこの子の３８週がくるまでに少なくとも４人は新しく超未熟児が産まれるはずなのだ（それでもまだ他施設に比べたら少ない方だけど）。
今は凄く腕の良い若手（ひょっとしたら私以上なんじゃないか）が居るので、自分の受け持ち患者さんの親御さんには、「彼の言うことは私が言うことと思って下さい。常に同じ認識を共有するようにしております。それでもひょっとして違うことを言ったとしたらこっそり教えて下さい。まだ彼も若いので勇み足もあるでしょうから指導しておきます」と伝えてある。
昔、まだ神戸で初期研修中の１年目に、チーフレジデントとして救急で我々を教えてくれていた（ER１でのグリーン先生みたいな立場。性格的にはロス先生だったけど）３年目の先輩が一同を神戸の街に連れ出してくれたことがあった。一同、救急の過酷さに圧倒されていた頃であった。たしか元町あたりを歩いていた頃、遠くに救急車のサイレンが聞こえた。一同身構えたので先輩に「聞くな！今はお前らはオフだ！今はあれは関係ない音だ！オンはオン、オフはオフだ」と叱咤された。今に至るまで大事な教えだと思っている。

医療関係者への謝礼
そういえば貰った記憶があんまりないなあ。NICUを退院される赤ちゃんの親御さんたちは看護婦さんにどうぞと言ってお菓子をたんまり下さることはあっても、私にはくれませんね。我が子が誰に世話になってるかちゃんと見抜いておられます。
一番のお礼といったら、「先生、この子を抱いてお写真一枚とらせてください」ってやつですかね。「ブラックジャックによろしく」の心臓外科の先生がやってたような写真。私の手元には残らないけれども。でも、さぞや得意げな顔をして写ってるんだろうなと思います。やっぱ、仕事を認めていただいてるってのがいいんです。
以下、本旨を外れるかもしれないけれど。

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今週１週間は異常に忙しかった。
世間の新生児科のスタッフはみなこうなのかも知れないけれど。
しかし新生児科は基本的に救急医療である。
計画的に仕事を分配することは他分野に比べてもかなり困難である。
こんな物を書いている次の瞬間にも呼び出しが鳴るかもしれないのである。
であればこそ人員の配分はピーク時を念頭に置かねばならぬ。
普段はメンテナンス業務とトレーニングをし、緊急事態に備える。それは消防隊と同じである。
新生児科が常に忙しかったら、それは構造的な余裕を失った状態になっているということだ。それでは突発的に発生する真の緊急事態に対応する余力がない。忙しくて火事場に駆けつける余裕のない消防隊には街を任せてはおけまい。
それにしても今週１週間は異常であった。忙しさのピークに常に乗っかっていた。波乗りというのはこういう気分なのだろうか。重症児の転入あり、超低出生体重児の緊急分娩あり、私用でもあれこれとあり。
ぼちぼちと遡って記録を書いていきます。