アルカリ性パイプ洗浄剤

ルックパイプマン（粉のほう）を口に含んでしまった幼児があった。アルカリ性の強力な洗浄剤である。嚥下してなかったのがせめてもの幸いだった。とにかく口腔内を大量の生理食塩水で洗って（水道水で流そうとしたら痛がったので）、精査フォロー願いますと言って救急センターへ紹介受診の手配をした。
アルカリは酸よりも危険である。組織を溶解するので酸よりも障害が深くまで届く。何様、パイプに詰まった髪の毛やなんかを溶解するようにわざわざ作られたものなのだ。嚥下しておれば消化管穿孔や瘢痕狭窄の危険もある。うちの部長は、豆腐のにがりを飲んでしまって、胃管による食道形成術まで必要になった子を診たことがあるという。それって食道癌の手術法じゃないか。
本件では、掃除中に本剤の分包を家人がテーブルの上に置き、ちょっと目を離した隙に、子が口に入れてしまったらしい。ラムネ菓子かなにかと間違えたのだろうか。でも処置の時も落ち着いてこちらの話をよく聞いてくれる子で、特別に多動だとか注意力がないとかいう子ではなかった。この子に発生することなら何処の幼児でも（あるいは小学生ですらも）本件は起こり得ると思った。
常套的には、テーブルの上に置いた家人が悪いとか言って、きつく叱り置いて一件落着とするのがこれまでの小児科のやり方であった。でもそんな遠山金四郎のお白砂でもあるまいし、誰が悪いと特定して落着と考えるのは、小児科医の発想ではない。とにかく負傷を治療するのが第一として、本件の背景を考えるなら、如何に再発を予防するかってことが最重要だ。
敢えて製品名を挙げてメーカーサイトにリンクを付けたが、このパッケージは幼児が食物と間違えるパッケージだろうか（読者諸賢はどう思われますか？）。あるいは、スティック状の、簡単に幼児の手で開封できる分包は大丈夫なのか？もうちょっと開けにくい方が安全ではないか？しかし開けにくいものを無理に開けようとすると中身が飛び散るものではあるし。それに幼児は器用である。大人のすることは何だって見ている。幼児が開封できないようにと工夫した安全パックは、たいてい大人のユーザーにも不便だといって放棄されることになる。
１０包も入っている必要があるのか？髪の毛ってそんなによく詰まるものか？例えばの話、使用は一回きりで使い残し無しの製品にしておけば、残った分包に幼児が手を出すことは無くなるんじゃないか？あるいは、容器も、正しく排水溝に嵌め込んで固定して水を掛けて初めて洗浄剤が出るような、正しい使い方でないと中身を露出することが極めて困難なような、そして正しく使えば中身が全部使い切ってしまえて廃棄物としての空容器は安全なような、そういう容器は出来ないものか？
パイプマンを貶すばかりだと不公平だし感心したことを挙げておくと、パイプマン外箱には随分目立つように、うっかり飲んでしまった時の対処法が書いてある。家人が取り敢えず自宅で子の口の中を洗ってから救急にお出でだったので、かなり軽症化できてたんじゃないかと思う。落ち着いて対処された家人も立派だが、パイプマンのこの記載もまた良かったと思う。
製品の問題としか思いつかないけれど、他にも着眼点は色々あるのだろうと思う。とかく我々医者の視点は目の前の患者さんとその周辺のミクロなレベルにとどまり、鳥瞰俯瞰といった視点のとりかたは苦手である。子どもを守るのには多彩な知恵が必要だ。しかし、発生点のすぐ近くにいる私たちが「誰が悪い」の責任論とか「気をつけよう」の精神主義とかに留まっている限りは、他分野の専門科を巻き込むのは至難の業であろう。

崩壊は突然に訪れる

文明崩壊 滅亡と存続の命運を分けるもの (上)
ジャレド・ダイアモンド 楡井 浩一 / 草思社
ISBN : 4794214642
文明崩壊 滅亡と存続の命運を分けるもの (下)
ジャレド・ダイアモンド 楡井 浩一 / 草思社
ISBN : 4794214650
福島県で逮捕・起訴された産科医師については内科でも大きな話題になっている由、医局で内科の医師から聞いた。普段は消化器内科で内視鏡やってる先生ですら大きな関心を持っておられる模様。たとえ生涯に一度遭遇するかしないかの稀な疾患でも、結果が悪ければ刑事訴追されるという前例ができてしまったのだから、今回の一件は、どの医師にとっても他人事でない。
このまま日本の医療は崩壊していくんじゃないかという危惧を多くの医師が表明している。私もその危惧を共有している。あたかも本書「文明崩壊」で描写されたイースター島の文明のように日本の医療は崩壊して行くように思える。イースター島の人びとが貴重な樹木を次々と切り倒していったように、かつては豊かに見えた医療資源が次々と刈り取られている。そして気がつけば島中に灌木以上の樹木はなくなり、木材を使い尽くして漁労用のカヌーが建造できなくなった。そしてイースター島民は作りかけのモアイも放り出して食料の争奪戦を繰り広げることになった。文明崩壊にお定まりの人肉食も経て、島の人口は激減した。
時を経てヨーロッパの船がイースター島に接近した時、住民は粗末なカヌーで船に漕ぎ寄せ、口々に「木を」と所望したと伝えられる。
医師でない皆様にはあまりこの危機感が共有されているように感じられない。でも本書によると文明の崩壊は突如として訪れるものらしい。イースター島しかり、ノルウェー領グリーンランドしかり、マヤ文明しかり。こんな劇的な崩壊が忍び寄ってくるのに、渦中の人びとは本当に気付いてなかったのか、気付いてて何の対策も打たなかったのかと不思議になるほどに。島中に茂っていた木々が刻々切り倒されていくイースター島で、このまま木が減ったらどうなるかと人びとは考えなかったのか。最後の一本の木を切り倒した人間の胸中に、何か湧き上がるものはなかったのか。しゃあねえや俺が気張って木が生えるもんでなしと、そう呟くことで彼は気が済んだのだろうか。彼もまたその後は飢えることになるのに。
多分、崩壊間際の文明の渦中にあった人びとが崩壊の予兆に気付いてなかったのかどうかについては、１９４４年当時の日本の状況も考察の一助になるんじゃないかと思う。って、勝手な想像でしかないんだけど、軍の内部に居れば、問答無用でこれはもうダメだと多くの人が感じていた事だろう。例えば私ら医者が医療界内部にあってもうダメだと考えているようにさ。市民も、身のまわりを見渡せば、生活がますます窮乏してゆくことに、出征してゆく兵士が老年兵や少年兵ばかりになってゆくことに、空襲されたと噂される町がつぎつぎ増えていくことに、何らかの徴候を薄々と感じ取っていただろう。ご近所の病院でまた産科が閉鎖されたとのニュースを聞いてる貴方のように。しかし翌年８月１５日の玉音放送を、そういう形で呆気なく突然の終わりが来ることを、誰か予見していただろうかと思う。私も貴方も、崩壊がどのようにやってくるか想像できてない。でも、それは決して、崩壊が明日起こらないと保証するものではない。
折しも、今回の診療報酬改訂で病院の収益がどうなるかという説明を、医事課職員から聞けた。何でもうちの病院の２月分で試算してみると2.8%の減収だそうだ。それでもまだ他所よりはマシなんだと。小児科は増額だなんて呑気なことは言ってられない。赤字の幅が減っただけだ。道楽息子が手すさびに描いた書画の価格が少々上がったとて、傾いた家業を立て直すには至らんものだ。普通はね。

中二日に思うのは防弾のしっかりした機体に乗りたいと言うこと

金曜に当直して土曜に半ドンで帰って、今日は一日オフ。明日はまた当直。中二日をフルタイム勤務したり当直明けに自宅待機番に当たってたりってのもよくある話なので、今回のこのシフトは楽な方である。楽なのを幸い、色々と見聞を深めているところ。
「旧日本軍弱小列伝」には、旧日本軍の兵器が現代に信じられているよりも遙かに弱体なものだったと解説されている。零戦については私も蒙を開かれる思いをした。大和や潜水艦のコンテンツもこれから楽しみにしている。
サイトの本旨には外れるかもしれないが、私が一番衝撃を受けたのが、この言葉と写真。

「その堅牢な防弾装置は、いくら日本機に撃たれてもタンクに火はつかず、乗員すらも傷つかないと日本のパイロットを嘆かせます。それは、たとえ新米の乗る F6Fが、ベテランの乗るゼロ戦に大量に機銃弾を浴びせられて穴だらけにされても生還できるということを意味し、そして次にそのパイロットがゼロ戦と対戦したときには、彼はもうルーキーではないのです。」


ここまでぼっこぼこに撃たれて、それでも無事に帰り着いている。写真で見ると壮烈である。パイロットは余裕の笑みをうかべている。対して、零戦は操縦席にも燃料タンクにも防弾がされず、零式マッチと揶揄されるほどに発火しやすい機体であったから、ここまで撃たれて生きて帰れる見込みはない。現に戦史として、これは引用サイトに詳しいけれど、旧日本海軍は中国戦線で鍛えられたパイロットが失われて以降は、初心者パイロットがろくに戦闘経験も積まぬうちに次々と戦死し、いたずらに消耗を重ねるばかりであった。
俺らも零戦に乗って医療やってるんじゃないだろうかと思う。防弾設備もろくな無線装置もない時代遅れの戦闘機。ちょろっと被弾すれば一巻の終わりで、ろくに経験も積まぬうち戦力にもならぬうちに戦列を離れることになる。零戦には卓越した格闘能力があるんだから大和魂で弾丸などひらりひらりとかわすのだという思想だったと聞くが、これは個人の注意力で医療事故をひらりひらりとかわすのだという現代医療の精神論に通じる思想だと思う。先の大戦末期には、戦闘機の戦法は一撃離脱であって、いくら零戦のほうで格闘戦をやりたがってても敵はつきあってくれなかった。現代もまた医療のレベルは当時の米軍戦闘機のエンジン出力並にヘビーになってるんだから、こっちがいくら精神力でひらりひらりと事故をかわそうって意気込んでも、それはこっちの身勝手な発想である。
気をつけなくてよいとは言わない。気をつけるのは当たり前である。Ｆ６Ｆだって油断して乗れる機体ではなかろう。ただ実際に戦闘機に乗る立場としては、操縦席と燃料タンクは防弾してよねとか、銃弾を当てられやすい主翼の中に燃料タンクを仕込むなんて危ない設計はよしてねとか、そうやって安全性無視で稼いだ長時間の滞空時間に疲れ果て帰り道を見失って墜落なんていやだなとか、せめて最高速を出せば敵の巡航速度に追いつくくらいの出力のあるエンジンを乗せてよねとか、色々と希望はあるものだ。

切腹

切腹
山本 博文 / 光文社
ISBN : 4334031994
スコア選択: ※※※
「切腹」には切腹の事例が多数記載されている。一読して、些細なことで腹を切ってたものだと思った。ずいぶんと微罪で切腹している。他藩とのいざこざで面子を立てるために腹を切らされた武士もある。侮辱されて憤懣やるかたなく切腹してしまう武士もある。命も腹も一つしかなかろうに粗末に扱うものだと思った。
切腹はある意味で名誉であった。そもそも不届きな罪人なら斬罪その他の刑罰があり、その際は遺骸は埋葬も許されず、家も断絶であった。切腹の場合は埋葬も許され、家も潰されなかった。だから赤穂浪士は切腹を命じられて、他の処刑方法でなかったことに喜んだという。しかし切腹すべき時に本人が臆病で腹を切れなかったら、毒殺など他の手段で死刑になり、その際は家禄も没収だった。従って家禄を維持する目的で親戚に無理矢理切腹させられる武士もあったとのこと。
旗本の場合など念が入っていて、落ち度があった場合、調査の担当者から直々に被疑者に問い合わせが入る。直属の上司も通さず、極く内々の質問である。この段階で被疑者が腹を切れば、事件についてはもちろん、切腹の事実すら公式記録には残らず、病死として処理される。問題は表に出ず、無論、家禄は安泰である。このタイミングを逃して切腹し損ねたら、後には不名誉な取り調べと処罰が待っている。家は取りつぶしで妻子は路頭に迷う。
私もまた妻子を人質に取られたら、口を閉ざしたまま、無い度胸を振り絞って腹を切るかも知れない。自分ばかりが腹を切るのは不当だという思いがあったとしても、大抵は自分一人に責任をかぶせるスキーマが出来上がってるものだ。抵抗したとて結局は自分一人が腹を切らされるのは変わらず、家族を路頭に迷わすだけ余計である。そういう家禄云々を考えると、腹を切る武士の気持ちが少しは推し量れるような気もする。報道関係の皆様にご指摘頂くまでもなく、これでは巨悪が笑うのだけれど、家族が生きていくのが優先だ。
こういう処理法の裏には、旗本にはもともと悪事をはたらくような人間はいないという建前があったという。構成員についての性善説を標榜し、対外的には処罰の事実はもちろん事件の存在すら揉み消し、処罰される当人には残される家族の安堵と引き替えに一人で責任を背負い込むことを強要し、従って対内的にも事件の教訓が生かされず、本来責任を負うべき人間には咎めもなく・・・なんだか過去のお話ではないような気がする。随分と身近な業界のことのように思えて汗顔の至り。

水痘にカチリ処方しますか？

カチリといったりフェノール・亜鉛華リニメントと呼ばれたりする、水痘（みずぼうそう、ですな）の子によく処方される白い塗り薬のお話。お子さんが水痘に罹られた際、発疹に白いポスターカラーじみた塗り薬を１個１個塗るようにと言われた親御さん、多いんじゃないでしょうか。逆に、水痘以外でカチリが処方されているのは、とんと見たことがありません。
小児科医の修行を始めたらかなり早い段階で、「水痘にはカチリ塗布」と先輩に習います。ちょっとよくできた先輩なら「アスピリンは禁忌」と教えてくれます。バカな先輩は「ゾビラックス全例処方」などと阿呆な事も教えます。いずれにしても水痘はたいていの小児科医にとってまだ卵から顔を出したばかりのヒヨコのうちに遭遇する疾患ですから、その対処法も有無を言わさぬ擦り込み方式で身につけてしまいます。
でも、今日つつき回していた「日本医薬品集」にはカチリについて「 禁忌：びらん、潰瘍、結痂、損傷皮膚および粘膜」とありました。赤字で強調してあるんです。
これじゃあ水痘は禁忌じゃないかと思います。水痘なら、痒がって引っ掻いて水疱が破れて小さなびらんになることはよくあります。びらんにはカチリは禁忌。あるいは、水痘の発疹は痂皮化するものですが、あれと「結痂」とは違う現象なのかな。結痂ならカチリは禁忌。
でも水痘にカチリが処方できないと困るかというと、そうでもなくて、私は水痘にカチリってあんまり意味がないように思います。いちおう、「防腐、消毒、鎮痒作用のある“フェノール”と、患部を保護し炎症をやわらげる“酸化亜鉛”が含まれています。また、添加物のトラガントは、水分が蒸発後に薄膜を残し、皮膚を保護する働きをします。」というのがカチリの効能らしいです。でもかゆみ止めなら抗ヒスタミン剤（商標をあげればムヒとかレスタミンとかベナパスタとか）のほうがよほど効きそうに思います。適度に入浴させて優しく洗ってあげて、それと爪を切って、痒がるところに抗ヒスタミン剤を塗って、それで解決しそうに思います。そもそも、掻き壊す子の皮膚にカチリが薄膜張ってても、そこまで強靱なわけじゃなし、最初の一掻きで爪の垢じゃないかな。それに最近はみなさんスキンケアを上手になさっているためか、水痘から二次感染を起こして伝染性膿痂疹（とびひ）を作った子ってほとんど見ませんから、掻き壊さすなってのがそこまでこだわるべき指導項目なのか私には分かりません。
カチリが便利なのは「この子は水痘だ」というマーキングになるってことかもしれません。坊主頭にカチリ塗ってるとサッカーのフーリガン並みに目立ちますから、必要時は迅速に隔離できますしね。でもそれを便利と言ってしまうことに倫理的なためらいを些か感じます。なんだかそれって、旧約聖書で皮膚病の患者さんに「自分は汚れている」旨を明示するように義務づけたのとおなじ臭いがする。なんか、カチリを処方する目的に挙げてはいけないような気がします。
なんだかんだで最近はほとんど私自身はカチリを処方してません。もとよりひねくれ者なので特に理由のない慣習ってやつを目の敵にしてまして、「水痘にカチリ」もいつのころからか馬鹿馬鹿しくなって止めてしまいました。周りの先生方は皆さん処方なさいます。多分に水痘なんて患者さんにとっては生涯に１度きりの病気だから、あっという間に過ぎてしまって（兄弟が何人か居てもいっぺんに済みますからね）、親御さんからの質問やクレームが入りにくいということかもしれません。薬価もけっこう安いから保険からのクレームも入らないし。拝見してると、止めるきっかけがなくてだらだら続けておられるだけのようにも思えます。
読者の小児科の諸先生はカチリはどうしておられますでしょうか。
カチリ処方の根拠についても、私が見落としている面がありましたら、ご教示賜れれば幸甚です。

小児の「うつ」について大変勉強になった一冊

子どもの心がうつになるとき
デービッド・G・ファスラー リン・S・デュマ 品川 裕香 / エクスナレッジ
ISBN : 4767803519
一読して感動したので再読中である。大変に勉強になる。対象読者を主に親御さんにおいて書かれているが、小児プライマリ・ケア担当者（医師にせよ看護師にせよ保健師にせよ）にも必読書である。
小児にも成人同様の「うつ」が独立した疾患として存在する。対して、健康な子もときには「落ち込む」こともある。そういう健康な心理の反応としての「落ち込み」と疾患としての「うつ」をどう見分けるかに始まって、小児のうつについて症状・診断・治療を詳しく解説してある。
小児科医として本書を読むと、いわゆる「不定愁訴」として対応に苦慮していたこどもたちを拝見する際の視野が広がったように思える。小児のうつは必ずしも精神症状ばかりではなく、肉体的な症状として現れることも多いようであるから、尚のこと、診察の際には診療側で鑑別診断に挙げる必要がある。今後はその目で診ることも心掛けてみようと思う。
また、うつの話題を離れて一臨床家として拝読するに、著者の臨床の姿勢は素晴らしいものだと思う。決して薬物のみに頼らず、家族間の関係や社会的事情など子どもを取り巻く周辺事情まで包括的に勘案していく。これはまさに小児科臨床の理想である。うつに限らずどういう分野を拝見するにしてもこういう姿勢でありたいものだと思う。臨床のモデルとして、特に自分のスタイルを模索中の若い臨床家には、著者のスタイルをぜひ参考にして欲しいと思う。私もまたかくありたいと思うのだが・・・「それによアーロン・・・もう無限の可能性を信じるってトシでもねえんだ俺は」。
なにより著者からは「もう手遅れ」というメッセージが全く発せられない。あくまでも著者は子どもを支えようとする親に語りかける。本書では著者は、本書に登場するこどもたちや親御さんと目を逸らさずに語り合うことができるはずだ。重篤な症状に苦しむ子や親を指さして肩をすくめ「こうなっちまったらお終いなんですよ」みたいなことをまだ軽症の人びとに向かって語るという姿勢ではない。あるいは「こんな非生産的なことに人生を費やしてるなんて情けないよね」とか「こんな奴らが増えたら社会は困るよね」みたいなことを社会に向かって告発するわけでもない。最近そういう本を読んで暗澹としていただけに、児童精神科も捨てたもんじゃないなと見直した次第である。
発達障害児の親として拝読すると、種々の発達障害にうつが合併していることが意外に多いという指摘が興味深かった。これは本邦の横山浩之先生も「軽度発達障害の臨床」で紙数を割いて解説されていることである。発達障害の症状かと思ってたらじつは合併するうつの症状であったという事例が両書に挙げてあった。うちは大丈夫かなと思った。これから思春期で一波乱あるはずだし。
気がかりな点もある。子どものうつを治療するのにどのような治療者を選べばよいかということまで解説してあるが、著者の眼鏡に適う臨床家がいったい本邦には何人あることだろうか。母校の精神科教室には申し訳ないが、京都にはなかなか本書の記載を満足するような臨床家が思い当たらない（私自身も含めてのことであるから、これは他を責める言説とは取らないでいただきたい）。本書をお読みになった親御さんが相談にお出でになったら私はどうしたらよいのかというのが目下最大の難問である。
本書のタイトルには一言申しあげたい。このタイトルでは、子どものうつが本格的な疾患ではなくて一時的な気分の落ち込みであるかのような誤解を招くのではないだろうか。そうではない、子どものうつは深刻な疾患なのだというのが著者のメッセージであるのに。ちなみに原書のタイトルは “Help me, I’m sad”　である。

車を出したいんでその救急車をどけてくれない？

久々の新生児搬送。なんか最近私が搬送番の時には依頼がなくて、救急車に乗ってみたらずいぶん久しぶりな気分がした。
赤ちゃんは、まあ搬送になるくらいだから何でもないって訳じゃないんだけど、とりあえず申し送りを聞いて搬送用保育器に載せ替えて、お母さんの病室へ立ち寄ってちょっと面会してから救急車でＮＩＣＵへ帰る。産院到着から出発まで約１５分。
帰路、運転手さんが苦笑して言うには、病院駐車場で待ってたこの１５分間に、「車を出すからその救急車をどけてくれないかな」と言われ救急車を車道まで出さなければならなかったとのこと。それも２回も。
聞いてちょっとムカッとしたけれども。患者さんの搬送出発をじりじり待ってる救急車にどけよって言われてもなあ。身内の搬送じゃなかったら救急車なんかどうでも良いのかな。しかし考えてみればこの救急車が車寄せに何時まで居座ってるか分かったもんじゃないし、保育器の積み下ろしの真っ最中ならともかくも、徒然なさそうに運転士が待ってるだけのうちに用件をさっさと片づけておこうという配慮を頂いたのかも知れず。まああんまり世の中をひねた目で見ないようにしよ、と思った。
帰り道にちらっと見えた外来ロビーのテレビに、話題の永田議員が出演していた。釈明の会見だったのかな。そういう午後のお話。