最近あんまり魔法とかファンタジーとかいうつまらん非科学的なものを読み過ぎる。夜も遅いから寝ろと叱られてベッドに本を持ち込み暗い中でこっそり読んだりしているから（お父さんはお見通しだよ だって昔やってたことだし）目まで悪くしている。世間にはＳＦという素晴らしい文学ジャンルがあるというのに、因果律の破綻した物語世界に耽溺した挙げ句に眼鏡っ娘寸前までなってしまってどうするというのだ。そもそもネモ船長の慟哭を知らずに「小五郎のおっちゃん」の脳天気な職業生活ばかり見ていては人生とか「おじさん」とかに対する正しい尊敬の態度が涵養されない。掃除道具にまたがって空を飛ぶ話で空の大きさを測っていては軌道エレベーターなんて想像もつかんだろう。ついでにあのジブリ映画を見た後は魔法使いごっこに付き合わされたにゃん黒が相当迷惑そうな顔をしていた。
まあ、いわゆる「目を悪くする生活習慣」が目を悪くする主因だというエビデンスなんてないらしいけど。けっこう遺伝的に決まってるとか。「小児科診療」で読んだ。 でも妻は先だっての私の眼鏡の修理代でけっこう怒ってるから娘が夜中にこっそり本を読んでるなんて知ったら何が起こるか分かったものじゃない。
最近「プラネテス」のＤＶＤを見せたら気に入ったようなのでほくそ笑んでいる。恋愛物語として楽しんでいる気配もあってまだ油断はできないが。娘もいずれは空中に放り上げた骨が突然に宇宙船に変わる映像の美しさがわかるようになるだろうか。「美しく青きドナウ」を聴いたときに脳裏で優雅に円舞するのはドッキング前でお互いに回転のタイミングを合わせている宇宙船とステーションでなくてはならない。うん。やっぱり。
でもＳＦ読みの眼鏡っ娘なんて世間でやっていけるんだろうかという心配はまた心配であるんですけど。
お父さんの幼い頃はキャプテン・フューチャーの放映がどれだけ待ち遠しかったか。「・・・だが、人は彼を、キャプテン・フューチャーと呼ぶ・・・」というナレーションに重なるように「子どもの頃は・・・」と始まるテーマソング。ちなみに最初のヒデ夕樹さんの声のほうが後のタケカワユキヒデさんより好きだった。タケカワさんのハスキーな声はどうも夾雑物まじりのようでストレートに心に響かなかった。なにより彼がテーマソングを歌うとどうしても美しいヒロインが出なくてはならない気がしてくる。メーテルとか三蔵法師（夏目雅子の）とか。なんかジョン・ランドールでは子供心に格落ちだった。キャプテンにはいつも振られてるし。
スターウルフはキャプテン・フューチャーとどっちが先だっただろう。原作者が同じエドモント・ハミルトンだってのは、中学生になってハヤカワＳＦ文庫なんて読みあさり出したから知った。ついでにさっき検索をかけて知ったのは、スターウルフのテーマソング「青春の旅立ち」を歌ってたのもヒデ夕樹さんだった。うわ。なにか私の幼い頃の音楽体験は凄く狭いところで完結してるような気がしてきた。キャプテン・フューチャーのテーマソングは大野雄二さんの作編曲だった。ルパン三世の音楽をやった人だ。頭に残るわけだ。

「ある内科医の独り言」内の記事「医療資源はどう使うべきか」へトラックバック。私はおそらくここで言及されている「切り捨て」に関する議論の発端にかなり近い位置にいると思うので。
私が切り捨てと言う場合、患者さんを切り捨てる意図は毛頭無いつもりである。また有為の人材を医療の現場から徒に放逐する意図もない。
切り捨てたいのは半端な医療機関自体である。診療所よりは規模が大きくてリソースも診療所より多く喰らうが、しかし時代に求められるレベルの医療を提供するには規模が小さくて満足な成果が上がらない、しかも昨日の成果の少なさが今日の経験不足を呼び明日の成果の不満足さにつながる、そういう半端な医療機関である。これを整理統合して、それなりのレベルの医療が提供できるような規模の医療機関を作るべきなのである。
こと小児救急に話を引き寄せて語るなら、夜間に半径１０ｋｍ以内に小児科医が居るか居ないか分からないような病院が５軒あるのと、５０ｋｍあるいは１００ｋｍ走ることになってもそこへ行けば２４時間診てくれる病院が１軒あるのと、患者さんにとってはどちらが善いだろうということである。遠距離でも診てくれる病院のほうが、近距離にあって診てくれない病院よりも、患者さんのためになる病院だと、私は思うが、間違っているだろうか。常勤の小児科医が２名しか居ないような医療機関には時間外診療は準夜帯すら無理だが、１０名居れば単科当直はおろか夜勤シフトでの診療すら可能なのである（徳島赤十字病院は常勤７名でシフト制を実現している）。
再編で医療機関の数は減ることになる。その分の、日常的なプライマリ・ケアは開業の診療所が担うことになる。プライマリケア医には現在よりも守備範囲を広げた高度な診療が要求されることになる。でも開業のプライマリ・ケア医にとっても、２４時間救急対応の可能な高度な医療センターがバックアップについている状態で存分に腕を振るう診療のほうが、規模が半端な故に無床の診療所並みの仕事しかできない病院とパイを奪い合う診療よりも、よほど魅力的ではないだろうか。
加えて、私には、どくちるさんが語り足りないこと、あるいは敢えて明記なさらなかったことがあるように思える。意図的なのか否かは定かではないし問題にするつもりもないが。
医療資源の配分と言うとき、直接に資源を配分されるのは医療機関だということである。分配の恩恵に与ったり、食いっぱぐれてひもじい思いをしたりするのは、直接には医療機関である。患者さんではない。医療資源の再分配が即刻直接に患者さんの切り捨てにつながるかのような言説は、切り捨てられかかった医療機関が自らの保身のためにする議論であるかのように聞こえる。決して、どくちるさんの記事がそんな言説に読めると言うわけではないのですけど。
医療機関も現代の資本主義社会の中で、自らが稼いだ診療報酬によって存続している。医療経済を国策的に縮小しようという時代に現時点まで生き延びてきた医療機関なら、相当強固に自己保存の意思を保っている。規模の半端さ故に時代の逆風をもろに受けている医療機関では尚のこと、自己保存の意思は軒昂なはずである。今のご時世、やる気を失った時点で潰されることになるのだから。
資本主義社会の中では医療機関もまずは自らが収益を上げて潤うことを目指す。自分達が地域社会の求める本質的な医療を供給していればこそここまで収益が上がるのだという論法で、収益を正当化し、マンパワーに始まる医療資源の優先的な配分をも要求し実際に手に入れるようになる。むろんこの論法は全体が方便である。診療報酬は自由競争で決定されているわけではない。診療報酬の体系の中で冷遇された分野の医療を地道に提供し続ける「儲からない」医療機関もあるし、宣伝を煽って要りもしないような内容の医療で大もうけする医療機関もある。しかし現代の資本主義社会は歴史的にこの方便を採用し医療にも適用してきた。歴史的な事実は文句を言っても変えようがない。そして儲けたいという人間の欲望そのものでドライブされる制度は、確かにそれなりに有効だったのも事実である。他の、もっと御上品な仮想的制度が採用されていれば為し得たであろうよりも、よほど効率的に医療資源を分配してきたと、私は思う。
この体系の中にあって医療従事者の良心を支えるのは、自分達の利益が自分達の患者さんの利益と一致しているという信念である。信念というか、語弊を恐れずに言えば、「物語」である。自分達に、他ではなくて自分達に、自分の所属する医療機関や医局や診療科に、有限の医療資源の中から相当分を配分することが、即ち患者さんの利益であり社会の利益であるという「物語」である。この物語を疑いはじめたら、自らの医療の正当性の根幹が揺らぐことになる。だからみんな、この物語を信じている。あるいは、疑いを挟まないという「お約束」にして、みんな律儀にその約束を守っている。我が儘者や変わり者が多いこの業界では、例外的なほどの律儀さで。
しかしそろそろ、私たちはこの物語が物語に過ぎないということを自覚した方がいいんじゃないかと思う。そうそうみんなが全面的に的はずれな医療をしてるわけではないんだから、全体的な傾向としてはこの物語はおおむね正しいんだろうけれども、決して検証無しのアプリオリな正しさとは言えないと思う。自分らの利益と患者さんの利益とは一旦は切り離して考えるべきだと思う。自らが現在の形態と方法で行っている医療活動に医療資源を振り分けることが本当に患者さんのための最適解であると言うことを、常に立証し続けねばならぬと思う。それを立証し得ないうちは、自らの利益に関しては自らの利益として語るべきである。患者さんの利益としてではなく。

ファイナルファンタジーVIIの翻案じゃないかなと。

内田先生の書より引用。

「誰かが、自分には解けない問いの答えを知っている」と考えること、実はこれが「子ども」の定義なのだ。そして、「子ども」が「答えを知っていると想定している人」のこと、これを「大人」と呼ぶのだ。「子ども」と「大人」の定義は尽きるところこれだけだ。

医療を語るときに、その発信者が提供側であれ利用側であれ、また自分であれ他人であれ、自分らがこんなに大変なのは誰かが責任を果たしていないからだ云々の言説を目にするたび、その言説を発した人間に幼さを感じずにはいられないわけだが、内田先生のこの言葉がその感じの依って立つところを明確に語ってくれているように思う。
利用側あるいは供給側でも経験の浅い人ならともかく、私のように臨床に１０年の上から居て、まだ分かってないとしたらナイーブに過ぎる。現在私らが小児救急や新生児やで必要以上に汲々とさせられている原因の解決策を知ってる「偉い人」など居はしないのだ。いったい誰のことを、この窮状の解決策を「知っていると想定」できるというのか？君の教授や、院長や小児科部長や、そういった偉いさんたちが本当にこの窮状を解決できると本気で思えるか？京都府庁や府議会に京都府下の小児医療に責任を取る立場の人間が居るか？厚生労働省まであるいは財務省や国会内閣まで話を広げたところで、この窮状を解決できなければ職務上の責任を問われるという立場の人間が誰か居るのか？
いい加減に身に染みて分からなければならない。この窮状を解決してくれる誰かがどこかに居ると思っている限り、俺も君も「子ども」だということを。誰か他の人間が解決してくれると語ることは、自分が子どもであると公言しているに他ならないということを。他責的な言説を弄して当然という顔をすればするほどに、同時に自分の「子ども」ぶりをより強く世間に曝しているのだということを。

前回で引用した記事から、さらに引用。

　年間の死亡率を１０万人当たりで見ると、日本の１〜４歳児は３３．０人で、ほかの１３カ国平均より３割多く、米国（３４．７人）の次に高い。米国は他殺（２．４４人）の占める割合が大きく、この分を除くと、日本が最悪になる。最も低いスウェーデンは１４．３人。
　病気別には、先天奇形や肺炎、心疾患、インフルエンザ、敗血症などが１３カ国平均に比べ高い。不慮の事故は、平均とほとんど変わらなかった。
　ほかの年齢層の死亡率は、すべての層で１３カ国平均より低く、全体では１０万人当たり７８３人で、１３カ国平均より１５％低い。０歳児については３４０人で、１３カ国平均の約３分の２で、スウェーデン（３３７人）に次いで低い。新生児医療の整備が大きいとされる。

むろん詳細はこの研究班の研究結果が出ないと分からない。田中哲郎先生は小児医療体制の構築について以前から詳細な研究をなさっておられる方で、そうそう無責任だったり杜撰だったりする研究成果を発表なさることはない。私のスタンスは、こういう速報ではなくて正式発表を持して待つというもの。
そうとは言えこの報道で動揺したのは事実だし、他にも動揺なさった皆様が周辺の小児科医を軽蔑し始めたりなさると辛い。無い知恵をしぼってみた。
上記引用で、1〜4才の死亡率が十万人あたり33人、これが諸外国より３割多いとするとだいたい諸外国と言うのは25人という検討なのだろう。25人の３割増だとだいたい7.5人増で33人程度になるよね。で、この増加分7〜8人が0歳のときに亡くなったとしてみよう。そしたら日本の０歳での死亡率は347人だ。いや、１から4歳までの4年間だから4倍増で340プラス(7かける4)で368人か。年齢別の人口にそれほど大きな変動が無いとしてだけどね。なんぼ少子化の御時世でも0歳1歳2歳っていう小刻みなレベルでは人口はそうそう変わらないだろう。実際の10万あたり340人という数字が比較対象国の3分の2ってことは諸外国は十万人あたり500人あまりは亡くなってる計算かな。0才児では368対500以上。人口の変動そのほかの要素をみこんだとしても、まだまだ日本の方が優位に見えるが。
むろんこういう報道をきっかけに小児医療の拡充に拍車がかかるのは喜ばしいことだ。ついでにスウェーデン並みの福祉国家になれたらとも思う。でもまあ情報操作すれすれのことをして目標を達成しようとしても、ばれた時点で前より悪い位置に逆戻りすることになるから、あざといことはあまりしないほうがよいとも思っている。で、こういう試算もしてみましたということで、ご一興までに。

日本の１〜４歳児の死亡率　先進国の３割増で「最悪」

2005年05月31日11時41分
　長寿命を誇る日本だが、１〜４歳児の死亡率は先進国の平均より３割高く、実質的に「最悪」なことが厚生労働省の研究班の調査でわかった。原因ははっきりしないが、主任研究者の田中哲郎・国立保健医療科学院生涯保健部長は「小児救急体制が十分に機能していないのかもしれない。医師の教育研修なども含め、幼児を救う医療を強化する必要がある」と指摘する。

うあああああああああああああああ
ブログなんて書いてる場合か？とひっぱたかれたような気分だ。１〜４歳というとNICUのマイナスとかゼロ歳とかの面々は対象外で、この年代はけっこう良い成績を上げてるはずなんだが、ってのは言い訳かいな。でも他国では０歳で亡くなってるような生来重篤な子どもたちが日本では０歳を生き延びるけれど幼児期に亡くなる子が多いってことはないのかな。この研究班の成果はどこで発表になるんだろう。今後注目するつもり。

携帯機inspiron300mのACアダプタを紛失してしまった。重さ1.3kgのinspironは同じ体重の極低出生体重児なみに腹を減らすのが早く、何時の間にやらすっかり放電して気を失っているので立ち上げようがない。まあデータ満載の記憶デバイスを紛失したと言うのよりはなんぼかマシだしと、あの蒲萄はすっぱいに決まってる的な言説を弄して自分を宥めておく。どうせ自宅の居間の混沌のなかに埋もれているはずなので、明日帰ったら掃除ついでに片付けだ。
こうして書き込みができているのは医局にiMacを置いてあったお陰である。不意に電源が落ちることが度重なり皆の堪忍が切れてNICUを廃棄処分になりかけたのを拾ってきたもの。救っておくものだねと思う。もしもこのiMacもないままACアダプタを本当に買い直すことになってしまったら、手元に届くまでの数日なり数週間なりが医局からネットに繋げずちょっと難儀したところだ(遊んでいるわけじゃなくて仕事にもメールとか使うんです)。
ハードディスクを掃除するついでにVineLinuxを入れてみた。MacOSのままだとファイアウォールソフトを入れろとかなんとか上が五月蝿いので。昔からVineは日本語環境に優れていると聞いてはいたが、.emacsをいじらなくても秀麗なフォントで日本語が書けるので驚いた。TeXもyahtmlもお仕着せでインストールしてくれてある。なんで昔からvineを使ってなかったかなと後悔するほどの快適さ。

yamakaw さまへの返書
丁寧なご回答をありがとうございました。貴地での具体的な状況は私の想像を絶するものでした。心臓血管外科医が他院の応援に行くときは心臓血管外科手術の術者をやるものだと、無根拠に決め込んでいました。帝王切開の加勢までなさって頂いていましたか。なんと我々の分野がそこまでお世話になっていたとはと驚きました。お礼の申しようもないです。

新生児科医としてはその帝切に新生児の蘇生ができる小児科スタッフは立ち会ってるのかなと、新たな危惧を感じてもいるのですが、これはabsinth先生に応答責任を求める事柄ではありませんね。失敬。

(さらに…)

ちょっと怒ってみるを拝読して、口を出させて頂きたくなりました。
小児救急や新生児の問題はまだ世間に認知されてるだけマシなんだなというのが率直な感想ではありました。この人知れぬ激務には敬意を表します。日夜こうして世の中の幸福の総量を嵩上げしつつあるお仕事に感謝したいと思います。あとはお体に気をつけてと続くのが一般的なご挨拶なのでしょうが、それで済むなら他人事です。医師免許持ってる人間が一日３時間も寝てない人たちに「身体に気をつけて」と申し上げるのはあたかも映画「火垂るの墓」で兄妹に「滋養をとれ」と指導した医者にも似て些か職業的誠意を欠くように思います。それに、absinth先生の大学病院にもNICUはあるんだろうし、NICUではたとえば超低出生体重児の動脈管がインダシンでは閉じず心臓血管外科に頼んで結紮術を行うってのはそう稀な話でもなし、大学病院なら完全大血管転位とか三尖弁閉鎖とかの赤ちゃんも入院して来られるのでしょうし、心臓血管外科がこの為体ではどうするんだよと考えたら、新生児科としても隣科の内部事情だと澄ましては居られません。
私の目にはabsinth先生の置かれた状況の問題点はかなり明白なように思います。なにをどう改善したらいいかも、はっきり、分かり切ったことだと断言させて頂きたいところです。傍目八目もしょせん八目に過ぎないのですが、その八目の読みを述べ立てさせて頂きたいと思います。その通りに打てるかどうか、その現実的な可能性云々はさておいても。
足りないんじゃない。多すぎるのです。些事が。切り捨てるべき事柄が。
まず何故に外の病院へ応援に行くんだと不思議です。応援に行くって事は、つまりは、行ける範囲に心臓血管外科の手術ができる病院があるってことですか？ここにまず矛盾を感じます。
それはつまり中途半端な規模の心臓血管外科が近所に乱立しすぎてるってことじゃないでしょうか。片端から潰して医者を引き揚げてくるべきです。たとえばの話、absinth先生の施設から車で日帰りの距離に、病床１０床常勤１名で隔週１回だけの手術には非常勤の応援が要る心臓血管外科なんかがあったとしたら、はっきりと無駄です。定食屋と称しつつ飯とみそ汁以外の料理が出せない食堂みたいに無駄です。その常勤一人が大学にいれば並列の手術をもう一列増やせるってことはないのでしょうか。誰かがもう１時間余計に休めるってことはないのでしょうか。
半端な心臓血管外科を潰せというのは、地域医療を切り捨てよという主張ではありません。地域に広く浅く展開するのが地域医療だという御意見の方は、極端な例として、医局みんなで一人一軒ずつ診療所を開業した状態を考えてみられたらよいのです。手術の一つもそれではままならないでしょう。現実にはスケールメリットというものがどうしようもなく存在していて、たとえばの話、病床２０床に常勤４人の施設が２つあるよりは４０床８人の施設が１つのほうがこなせる仕事の量は遙かに多いのです（教育のレベルも高くなるというのは本学心臓血管外科米田教授の主張でありabsinth先生もご存じの如くです）。現在の医療経済においては、地域医療の充実が急務であるが故にこそ、半端な施設に存続を許す余地はありません。医者一人の診療所と無限に巨大な病院との間のどこかに、その地域での規模の適正値があるはずなのですが、おそらくabsinth先生がご活躍の地域に適正な規模はabsinth先生ご勤務の大学病院よりも大きく、施設の適性数は地域に現存する数よりも少ないのではないでしょうか。

スケールメリットに関して言えば、それは病院に限らず、例えば障害者の共同作業所や重度心身障害児者の入所施設など収入が利用者数に比例する施設にはほぼ普遍的に存在する。卑近なところでは僕らのNICUもまた、ちっこいNICUが林立するよりは大きいセンターが一つのほうが、その地域の周産期医療の成績も新生児科医の「経験値」も格段によくなるものなのだ。
外来も止めるべきです。３時間の睡眠も確保できない心臓外科医が外来で何をしてるんですか。そもそも循環器の患者さんの外来フォローは循環器内科がやる仕事じゃないでしょうかと、内科系の端くれとしては思えてなりません。病棟仕事も同じです。手術室で集中治療科に引き渡すか、術後管理が終わりしだい循環器内科に差し戻すか、どちらかなんじゃないでしょうか。心臓血管外科医が術後管理を過ぎて退院までの慢性期管理や外来フォローまでやるってのは、産科医が超低出生体重児の発達健診に手を出してくる様な（そんな産科医は居ないですけどさ）状況に一種通じるものがないでしょうか。足りない手はその手でしかできない仕事に集中するべきだと思います。
そもそもね、なんでabsinth先生が胃カメラなんてやってるんですか？こればっかりはabsinth先生にもちょっと呆れたなあ。緊急手術か胃カメラか、どっちかを止める手配から、まずは取りかかられるべきかと愚考致します。それと、雇いたくても枠がないという問題に限っては「社会と繋がる」問題じゃないような気もします。もはや独立行政法人の時代です。雇用の問題は院内で完結するべき問題じゃないかと思うのですが。人件費ぶんを稼げば枠なんか幾らでも追加できるじゃないかと思うのは、私が余計なしがらみの介在する余地もないほどちっぽけな私立病院の医師だからですか？

今日の子はちょっと怖かった。嘔吐を主徴とする腸重積なんて初めてだ。大抵は異様な不機嫌さとか間歇的な腹痛とか、それなりの症状があるものだと思っていた。たしかに腸重積もイレウスの一種ではあり嘔吐してもなんら不思議ではないのだが。またウイルス性胃腸炎の合併症として腸重積を生じたのであれば、どこからどこまでが胃腸炎の症状でどこからが腸重積の症状か、わかりにくいこともあろうかとは思うのだが。ウイルス性胃腸炎なんて初発症状はたいてい嘔吐に決まってるのだから。それでも、だ。もう１０年やってて、腹痛ではなく嘔吐で来る腸重積なんて記憶にない。理屈のうえではそんなこともあるだろうよと思うけれど、感覚的なレベルでなにか違和感がある。
今日の子は不機嫌になるかわりにとろとろと眠っていた。顔色は比較的良好に見えた。腹部触診ではぐんにゃりと緊張を失った腹壁がいかにも胃腸炎だった。腸蠕動音は若干亢進していたが決して金属様には聞こえなかった。腫瘤などまったく触知できなかった。それでも、超音波を当てると、ぼこっとpseudo-kidney像が映った。右腎が二つあるってんでなければこれは腸重積だ。でも、その典型的な超音波所見を前にしてさえ、この子の桜色の顔色との食い違いがどうしても納得できなかった。
腸重積の子が意識障害を呈することもあるというのは、それなりに本で読んで知ってはいた。その記事を書いた先達は実は私の研修医時代の先輩であったからなおのこと、しっかり読ませていただいていた。こりゃあ寝てるんじゃなくて病的な意識障害だとは思い至ることもできた。やれやれだ。この子の理学的所見で、私の知識と符合したのはほとんどこの一点だけだった。でもよ、腹部の病気で一致してるのが神経所見だけって、ちょっと過酷に過ぎるような気もする。
注腸造影は確かに腸重積だった。高圧浣腸でなんとか整復もできた。他にどうしても外せない用があってこの処置は当直医と若手にお願いしたのだが。私は実質、エコーを病棟に運び込んで子どものおなかに当てて考え込んだのみ。勉強になると言えばこれほど勉強になるケースはなかった。しかし何にもしてねえな。
この子が腸重積なら過去にも俺は多数の腸重積の子を見落としていたんじゃないかという不安が湧いてきた。片っ端から嘔吐の子に超音波を当てるってのも過剰診療だとは思う。冬場なんて一日３０人くらい超音波検査をすることになる。超音波は第２の聴診器とも言うし、怪しいときにはどんどん使うというのも戦略ではあるかもしれないけれども。
まとまらない。