自施設NICUの終焉を予想する

 今年度から、過去1年間に超低出生体重児の新規患者を4人以上診ていない、あるいは開頭・開胸・開腹いずれかを伴う新生児手術を6例以上やっていないNICUでは、新生児特定集中治療室管理料1を請求できない決まりになった。同2なら請求できるのだが、それでいただける報酬は1の8割である。2割引というのはかなり痛い。事実上、これは上記条件を満たさない施設に柔らかく退場を促す施策である。

 出生数1000にたいしNICUベッド数3という、NICU拡充の量的目標は全国の都道府県において達成できたというのが厚生労働省の認識である。京都でも、京都府下での年間出生数2万に対しNICU認可病床数60、京都市内に限っても年間出生数1万1千〜2千に対し病床数45と、数の上では目標を達成している。

 数はそろったということで、政策的には今後は質の向上を目指す時代だ。事実として、極低出生体重児の生存率には、重症度をそろえて比較してもなお施設間格差が存在する。施設間格差に影響する因子のなかに、極低出生体重児の年間入院数がある。多く入院する施設ほど、死亡率が低い。質の向上のために極低出生体重児の入院を特定の施設に集約するのは、方向性としては正しい。他にもいろいろな因子があるだろうから、集約化ばかりを推し進めることには弊害もあるだろう。とはいえ、とりあえずあまりに極端に年間入院数の少ない施設に退場を願うのは、地域全体の新生児医療の水準向上のためには正しいことだろうと思う。

 その目で見るなら、自分の新生児科医としての実感として、超低出生体重児(極は1500g未満、超は1000g未満)年間4人というのはかなり緩いラインである。超低出生体重児の直近の出産が予想される緊急母体搬送の搬送先として、超体出生体重児を年間4人以下しか診てない施設を候補に挙げるのはかなりためらわれる。むしろ、よく6人とか8人とか10人とか言わなかったなと、厚生労働省の慎重さに感心したくらいである。

 問題は、自分の施設がこの施策によってふるい落とされる側にあるらしいということだ。この施策について話を聞いた時点で、過去の実績から試算してみて、この10年以上、この4人の水準を割り込むことはなかったという結果を得ていた。それで年度当初は鷹揚に構えていたのだが、本年度に入って以降これで5ヶ月間、当施設では超低出生体重児の新規入院が途絶えている。予想外の事態である。

 昨年度末までの入院数を計算すると、このまま年末までに超体出生体重児が1人も入院しないということになれば、新生児特定集中治療室管理料1を請求できなくなる。むろんあと4ヶ月はあり、そのうちには1人くらいは入院もあるだろうと言えば言える。しかし過去の実績をふりかえれば、まるまる3ヶ月以上超低出生体重児の新規入院が途絶えたことはない施設なのだから、過去にはなかった何か新しい状況が生じているらしいとは、現時点でも言えることである。

 このまま入院がなかったら、施設の方向性としてどうするべきなのか、いろいろ思案している。

 

70回目の長崎原爆忌を過ぎて

 長崎の被爆者も年老いて、語り部が少なくなりつつあると聞いた。8月9日の登校日には毎年被爆者の話を聞いていたのにほとんど忘れてしまった、長崎県民の風上にも置けない私としては、それについて何を言う資格もないと言われればそれまでなのだが。しかし「それまでなのだが」とみんなが言って語るのを止めた結果が現状だとも思うので、70年目の原爆忌を過ぎて、個人的な見解というのを書き付けておく。

 長崎で被爆の話を聞いて育ったことで、戦争とか平和について自分たち長崎県民は何か他者に優越する見識をもったかのような錯覚をしていたと、私は自らを省みている。東京や沖縄やその他、国内外のあちこちの土地の人たちに対して、そうは言っても君たちは通常兵器しか知らないだろうという意識をどっかで持っていた。それを他人のせいにするのは卑怯だがあえて言う。長崎の原爆に関してそういう意識を持つような教育を私は受けてきた。

 なぜ長崎の被爆体験を聞いてくれという願いが聞き届けられないのか。自分が欲しいものを手に入れる最善の方法は自分がその欲しいものを他者にくれてやることだと言う。その理屈を応用すればだ、被爆の体験を受け継ぐものであると、長崎に戦後生まれた私たちが自己規定するならば、私たちが行うべき主張は「私たちの話を聞いてくれ」ではなかったはずだ。「私たちに話を聞かせてくれ」であったはずなのだ。「あなた方のところではどうだったのですか?」という問いであったはずなのだ。

 その問いをどれほど私たちがしてきたか。私たちがそれを問うように長崎で育ってきたか。たとえば原爆資料館に他の土地の戦災についてなにか学ぶよすががあったか。たとえばワルシャワレニングラードドレスデンが、あるいは敗戦間際のベルリンが、那覇が、南京が、どういう惨禍をなめたか、私が知ったのは勤め先が夜間小児救急を断念した結果として10年来の睡眠不足から解放され、実に10年ぶりに本を読むようになってからあとのことだった。いやそういう本の向こうにある他所様のお話を持ち出すまでもない。父方の実家については8月9日は原爆投下の日だが、当時満州にいた母の実家にとっては8月9日はソ連参戦の日だ。祖父は80歳過ぎるまで健在だったのに、私は彼の苦難を聞かねばならんという意識すらなかった。

 長崎も広島も叩けば埃が出る都市だ。聞いてまわればいろいろと、自分達自身にとって耳の痛い話が出てきただろう。その耳の痛さに自分たちが耐えないで、どうして米国人があれは終戦のために仕方ないことだったと嘯くことを責められよう。そうして聞いて歩くうちには、あの戦災について異常に執念深く聞いてまわってるあいつらは何なんだという興味ももたれよう。それにしても君らずいぶん熱心だね、なにかわけがあるのかねと相手が言って、それからじゃないかね。いや実はね僕らのところではねと語り始めるのは。

 

 まあとりとめもない個人的見解ながら。

7月の博多で上着が要らないということ

 先週末、文中に明記するなら7月第2週ですな、博多で行われた日本周産期新生児医学会の学術集会に参加してきた。

 この学会が前回博多で行われてから何年経つんだったか。原発が止まる前だったのは確かだ。前回とのもっとも目立った変化は、会場で上着が要らないということだった。

 私も長崎の大村湾沿岸で生まれた人間であるから夏の九州の暑さは知っているつもりだ。それで前回は上着無し半袖シャツで来たのだったが、会場が寒いのに往生した。ものすごい冷房だった。あんまり寒いんで、街中で上着が売ってないか探したが、当たり前の話ながら7月の博多で長袖の上着などほいほいと手に入るものではなかった。

 今回は念入りに上着を持ってきた。世の中が熱中症対策で困っている時勢に低体温症なんかで搬送されてたまるか。しかし会場の冷房は、まあ、当たり前の強さになっていた。半袖でふつうに過ごせた。やれやれと思った。関西電力と並んで九州電力もたしか原発停止で苦しいと聞いているから、節電に迫られての面もあるんだろう。しかし、なにより、7月の博多で長袖上着を探してさまようといった大バカなことをしなくてすむ時勢というのは、あんがいと、まっとうな方向に進んでいるってことじゃないかとも思った。

 

 

 

 

  

祖父のこと

 母方の祖父は満鉄の職員だった。とうぜんのように敗戦時には幼かった母も含め家族をつれて苦労して引き揚げてきた。戦後も農業を中心に勤勉に働いて、私が物心ついたときにはすでに故郷でそれなりの暮らしを回復していた。苦労した人だとは母や他の人から人づてに聞いたが、当人は全く苦労話をしなかった。周囲の人の言葉の端々に、祖父への尊敬が感じられた。承認欲求的な面では、ことさらに苦労話をしなくてもよい状況の人ではあった。

 母もまた実家の自慢をしたがる人ではなかったのだが、幼い頃に両親や兄弟と這々の体で帰国したという思いはあるようで、中国在留の日本人孤児帰国のニュースは食い入るように見ていた。そうして母が話すには、引き揚げのときには土地の人が逃げ道を手引きしてくれたとのことだった。祖父が土地の人に辛くあたることがなかったためだろうと母は言った。あの祖父ならそうだろうと私は思った。

 祖父は私が研修医だったころ、癌で亡くなった。病床を見舞ったさいに突然、昔話をし始めた。兵役で衛生兵として中国に渡った話だった。たぶん満鉄職員になる前だろう。下級兵士なので中国のどこに連れて行かれるかは知らされないのだけれど、故郷の人には海の色を見ておけと言われたとのこと。海が濁ってきたら黄河付近で、濁らないままなら揚子江付近だと。どっちかなら命が危険で他方なら安全だと言われていたというがどっちがどっちだったか、祖父は明言したように思うが私が覚えていなくて申し訳ない。でも海が濁らなくてほっとしているうちに云々と聞いた覚えがあって、たぶん上海付近に上陸したんだろうと思う。上海なら北方よりマシだったとすると、上海事変南京事件よりも前だったのだろうか。

 上陸したらさっそく診療にあたる仕事場を設営したのだそうだ。ロール状に巻いてある真っ白な布を、転がしてさーっと広げていったと。当時は何も思わんかったが、今にして思えばあの布も徴発してきたんだろうなあと言った。それなり黙ってしまった。私はそれで暇乞いして当時の研修先だった滋賀に戻ってきた。そのうち、亡くなったという知らせが来た。

 なにかあの先にも話したいことがある様子ではあった。話せないまま抱えてきたいろいろの事情が祖父にもあるのだろうと察せられたし、たぶんそれを聞けたら祖父にとっても幾ばくか救済になったのだろうと思う。でも一度の面会ですべて語り尽くせるものでもなかったのだろう。そう簡単に語れるのなら既に語っていただろう。何回か見舞いに通えればよかったと思う。当時は駆け出し医者の仕事で頭がいっぱいで、加えてしだいに定型発達を外れる兆候を見せていた息子の心配もまたあって、祖父には申し訳ないことに、彼のためにしばらく休暇を延長してみようかとは思いつきすらしなかった。

 年月がたって中国人の超低出生体重児を双胎で受け持つ機会があった。かなり危険な状況であったが乗り切って元気に退院した。祖父が助けてくれたのかもしれないと思ったし、母を含めた祖父一家の引き揚げを援助してくれたかの国の人たちにもなんらか恩返しになったのではないかとも思った。*1

*1:日本の健康保険を最大に利用したんで二人前の医療費おそらく2000万円はかかっているはずで世界に冠たる日本国の保健医療制度にも感謝しごくだし保険料をご負担くださっている読者諸賢をはじめ皆様にも感謝しごくではあるが。

いまさらブラインドタッチとか誰か自慢する?

 紙カルテを電子カルテに切り換えた直後には、看護師の大半が両手の人差し指だけをつかったキー入力をしていた。今ではブラインドタッチでの入力ができないスタッフはいなくなった。みんな当たり前にできることになってしまって、ブラインドタッチという言葉すら、とんと聞かなくなった。

 私がブラインドタッチを憶えたのは大学の頃で、教則本を1冊買ってきて2週間ほど練習した。今の若い人はたぶんそんな労力は使っていないと思う。特別に練習をしなくともネットで遊んだり電子カルテに記載したりしているうちに自然に覚えるのではないだろうか。

 外国語もそんなものかもしれない。今のところ、日本語以外の言葉をつかうのは特殊技能と扱われているけれど、その特殊さの度合いがしだいに減りつつある。そのうち、俺って英語できるんだぜって言っても、俺ってブラインドタッチで入力できるんだぜという程度のありがたみしかなくなるのだろう。

 それはみんなが外国語の習得に努力を重ねたためというばかりではなく、ある水準までなら外国語もブラインドタッチも習得はそれほど難しくないし、その水準でもけっこう使えるものだということが、露見してきたためではないかと思う。ブラインドタッチは難しいものだと主張して教則本を書いていた人らのお世話にならなくとも入力作業をさらさらこなす人たちが多くなったように、今後は、外国語は難しいものだという先入観を飯のタネにしてきた人たちの頭越しに、みんな外国語を読み書き話すようになるのだろうと思う。

 

英会話って意外に簡単なのかもしれない

 必要に駆られてではあれ、さいきん臨床で親御さんと話すのに英語を使わなければならないことが続いた。それが意外にうまくいったものだから、我ながらすっかり調子に乗ってしまって、英語で語るのって思ったより簡単じゃないかという気さえしている。

 親御さんは多くの場合、私の言うことを理解しようと努力してくださるし、私にわかるように語ろうともしてくださる。私の英語が下手でも、その下手さを理由に私とのコミュニケーションを拒絶する人はいない。まして、そうして拒絶「せざるを得ない」ことの責任を私にかぶせて優位に立とうとする人もいない。

 そのような、意思を疎通させるということ自体に関する善意が、疎通した内容における善意悪意とは別のレイヤーで、存在するものらしい。通じることを前提にできない外国語での意思疎通を強いられてみると、この善意の意義が身にしみる。

 

てぎわのよい看護師

 午前中の外来で点滴をしたおり、介助の看護師の手際がよかったので感心した。自分が何をするべきかの手順をきちんと記憶している人の動きだった。テープ固定していくスピードも速いし、端がめくれるような不調法もない*1。小児科では、具体的な流儀はいろいろあるにせよ、「怒った子供に引き抜かれないうちに固定し終わる」固定法こそ良い固定法である。今日の処置はたいへんよかった。

 さいきん配属された看護師だが、前任地はさぞかし良い施設だったのだろう。うちの施設は終身雇用がデフォルトになるほどの大施設ではないが、辞めて移った先でなるほどさすがあの小児科から来た人だと感心して貰えるようにはしなければならんなと思った。

 

*1:端がめくれると見た目も雑だし、手持ちぶさたに子供がそこをつまんでテープを剥がそうとする

眼鏡を更新したら頭がよくなったような気がした

小さい字が辛くなった。静脈留置針の針先がはっきり見えなくなった。これは新生児科医として現役をつづけるのにかなりな障害になるので、観念して眼鏡を更新することにした。

 

眼鏡の処方を目的に眼科へ行った。説明として、あなたの目は右目が目の前30cm、左目が40cmのところにもっとも焦点がよく合う目だと言われた。近視の病態はそういうものだと眼科の講義では習っていたが、そのとおりの表現をはじめて聞いて新鮮な気分がした。いまの眼鏡はそれが5mのところに焦点を合わせるような眼鏡であるとも言われた。そんな遠く用の、あたかも壁を透視するような眼鏡をかけては手元の作業がしにくいのは当然です、とも。あらためて、1m用の眼鏡の処方を書いて貰った。

 

1m用の眼鏡をかけると、当然のことながら病院内を歩いていてさえ、壁がぼやけて見える(自宅は狭いのであまり関係がない)。にもかかわらず、手にとった医療器具や本はくっきり見える。あらかじめその辺に目の焦点があっているところへ対象物が入ってくるのだから当然の現象ではあるが、不思議な感覚である。

 

本や画面に視線を向けてから、その内容が頭に入るまでのタイムラグが、眼鏡をかえてから実感をもって短くなったように思える。記載の内容が向こうからこっちの脳へ飛び込んできてくれる感じがする*1。がぜん、自分の頭が良くなったような気分になる。

 

良い気分かというと複雑なもので、さいきん本を読んでも頭に入らないしすぐ疲れるし、知性の老化というのはこんなに早くくるものなのかと気が滅入ったりしていたのである。なんだよ老化していたのは目のほうかよと。老化には違いなくとも、まだおおもとが思っていたほどには悪くなっていなかっただけ、まだ宜しいというところ。

 

ちなみに私はいま40歳代半ばなのだが、読者諸賢におかれてはこの年齢付近で「さいきん年取ったかな」という知性の不調を自覚された場合、眼科受診もひとつの方策であるとおすすめしたい。

 

時期的にはちょうど消費税の税率が上がる直前の購入で、周囲は私の眼鏡がかわったのは駆け込み需要だろうと思っているだろう。みみっちい奴だと思われるのがよいか、そろそろ老いぼれてきてるらしいよと思われるのがよいか、決めかねているので職場ではとくに釈明はしていない。

*1:そういう感じがしますよと眼鏡屋の主人に言われたので暗示にかかっているのかもしれない。

水痘ワクチンの定期接種化に際して、するべき事と、してはいけないこと

水痘も定期接種となることが決まった。着実に進歩している。

日本小児科学会の推奨では1才のうちに2回接種することになる。肺炎球菌やHibの導入で0才児のスケジュールがかなり忙しくなったのだが、今度は1才児のスケジュールが密になる。個別接種での日程立案はかなり面倒なことだと予測する。今後はおたふくかぜの予防接種もあることだろうし*1

接種率を上げるためには、この面倒くささと闘わなければならない。反予防接種派の皆さんを論破することは二の次である。我々小児科医は、世の中の人は予防接種推進派と反予防接種派にくっきり別れているものと思い込みがちなんだけど*2、実際のところ、世の中の大多数の人たちにとっては、予防接種はけっして第一の関心事ではない。予防接種に子供を連れてこない人たちの多くは、予防接種の利点と欠点を熟慮の上で接種しないことを選択したわけではない。すっかり失念していたか、たまに思い出しはしていたけれどよく分からないんで先送りすることにして頭から追い出していたかというところだ。

だから我々が外来で保護者と語るとき、水痘の予防接種をしていないと判明しても、責め立てたり論破したり喧嘩したりしてはいけないんだ。人間、自分の行動に特に理由がなかったと認めるのはストレスなものだし、予防接種していませんねと指摘されればなぜしていないかを語り出すんだろう。といってそうそう独自の理論を生み出せるわけもなし、どこかで聞いた反予防接種の理屈を持ち出してくることになる。そうしてうろ覚えの反予防接種論を語るうち、単純に忘れていただけの予防接種抜けが、その場で自己生成的に、「予防接種をしない選択」に変容してしまうんだ。誰かに何かを説得したいとき、いちばん有効な手だては、相手自身の口でその何かを語らせることなんだから。

我々が行うべきことは、淡々と予防接種の日程をたて、予約を入れることにつきる。我々の目標はあくまでも子どもたちの健康であり、その実現のための水痘の流行阻止だ。アポロ宇宙船は実は月に行っていないんだという主張をする人たちを論破したところで、宇宙開発が進展するわけじゃないんだ。

*1:ちなみにB型肝炎はDPTPの4種混合にHibとともに統合されることになるだろう。

*2:たぶん眼科医は世の中の人は眼鏡派とコンタクトレンズ派とレーシック派にくっきり分かれているものと思っている。

絶滅危惧種のつぶやき

私は医師3年目から5年目まで、滋賀県の僻地にある公立病院に勤務した。今で言うなら後期研修医にあたる時期だが、一人前に外来もしたし、おおくの新生児の主治医もした。出生直後から退院、その後のフォローアップまで。加えて土地の乳幼児健診にも出務して、たくさんの乳幼児に接した*1。6年目からいまの職場に赴任した。私の経歴は、フォローアップから始めてNICUに入ったというものである。当時はあまり奇異にも思わなかった。

しかしそういう経歴で新生児医療に入ってくる医師は、今後はもういないのだろう。多くの大規模NICUでは、フォローアップは特に当直が辛くなった等の事情でNICUの第一線を退いた医師の仕事である。妥当と言えば妥当な仕事だ。医療においてもその他の人生全般についてもそれなりに経験を積んでいたほうがよかろうし、就学までフォローするとしても7年は必要となれば終身職を得た常勤医でないと不都合だろう。それはそういうものだと思う。

場末のNICUにいると医学生や研修医時代の先生方と接する機会が少なくて、彼らの実情を直接確かめることがなかなか困難なんだけど、いろいろな経路で間接的に伝わってくる情報を考えると、私らのころより今の研修医達はよほど自分のキャリア形成について意識が高そうである。私もまあ当時には珍しかった「大学病院では研修しない道」を選んだ人間だし「意識の高さ」を揶揄する意図も資格もないのだが*2、でも今どきの意識の高い研修医達は、研修医が外来枠を任されたり長期にわたるフォローの責任を負わされたりするような、リスクマネジメント的に危うい施設は敬遠するんだろう。施設側としても、あえてそのリスクをとろうとする研修医に応じる気概はなかなかないだろう。

新生児医療はやりがいのある分野だし、選択する若手はなかなか目が高いと思う。目が高い若手は早期から目標を定めて、キャリア計画のもと脇目も振らず研修するんだろうと思う。青年負いやすく学成り難し*3。でもそういう無駄のないキャリアを歩む新生児科医ばかりになると、私のような横入り組は絶滅するんだろうと予測する。そうしたときにNICUの風合いが変わるのではないかと一抹の危惧はある。

*1:自分の長男がその中で接した最重症だった

*2:私が大学病院を避けたのは、指導もろくにせずまともな給料もくれず食費も救急処置の技量もアルバイト先で入手するのが前提なのを嫌っただけの逃げの選択なんだけど。

*3:初期研修2年後期研修3年で小児科専門医取得、さらに3年新生児専門医研修して新生児専門医取得、4年間大学院に行って博士号取得、さらに海外留学2年、合計14年。24才で医師免許とって14年したら38才。