7月からの記事内広告表示に関するお知らせ
はてなに引っ越すことにしました。地元企業だし。自転車好きだし。ときどきご迷惑かけてるし。
exciteさまにはお世話になりました。感謝しています。時節柄、収益を求めるのはやむを得ないことと思います。先立つものがないと世を渡っていけないのは承知しているつもりです。ただ、老婆心ながら、今回の方針変更は御社の収益という面からもほんとうに正しい選択であったのか、疑問とするところです。なにはともあれ、御社の今後のますますのご発展を祈念いたします。
新しいサイトはこちらになります。皆様には、今後ともよろしくお願い申し上げます。
こどものおいしゃさん日記　http://d.hatena.ne.jp/yamakaw+childdoc/
ではなくてこちら　http://d.hatena.ne.jp/childdoc/
追記：はてなのほうでサブアカウントを使ったら、すこしシンプルなURLで登録できそうな様子なので、当初掲げたURLから設定を変更しました。さっそくブックマークなどしていただいた皆様には恐縮ですが、変更を願います。すみません。

大学で研修してみて、身に染みついた属人思考にほとほと嫌気がさした。治療の上手くいくいかないをいちいち自分の資質の良し悪しに直結して考えてしまう思考の癖。だから治療方針に関しての議論もいちいち自分への攻撃だと思ってしまうし、誰かが自分の患者に何か手を貸してくれても、自分の至らなさを指摘されたような気がしてしまうし。ありがとうございますと言えばいいだけのときに、色々と言い訳をしてしまう。
同僚にそういう態度で仕事をする人がいるとずいぶん鬱陶しいだろうと思う。
ちょうどこの春、研修を始めるあたりでこの本を読んで属人思考という観点を知って、自分の姿を明瞭な言葉で言い当てられたように思った。

それはそうと、いらない広告が入らないのが良いところとおもってexciteのブログを利用してきたんだが、そのexciteブログにもとうとう来月から広告が入るらしいですな。それなら凡百の他ブログサービスとあんまり変わらなくなるなあ。他所を当たるかな。

研修は来月末までの、残すところあと1ヶ月となった。ツールが終わる頃には古巣へもどることになる。
ことここに至ってこんなこと言うのもアレなのは分かっているつもりだが、いまだに大学に馴染んだ気がしない。下っ端仕事をやると言いながら、実のところはよく働く若手におんぶに抱っこで面倒なことをぜんぶやってもらってるからかもしれない。仕事って実際にやらないと憶えられないものではある。
そもそも、十数年がところ好き勝手やってきて自分の意のままに動くようになったNICUを出てきたのだから、古巣での自在さを求めるのには、3ヶ月でもやはり短かすぎる。
5年目の女医さんに限らず、この期間中にも大学NICUには次から次に短期研修の若手がやってきた。自院での数年分の入れ替わりを3ヶ月のうちに経験した。やはりこの大学は上り調子なんだろうと思う。
他所様に居候している身で、世間様に向かってあんまり勝手なことを述べ立てるのもなんだしという気がして、ブログの更新もしばらく怠っていたが、そろそろ研修のまとめくらい書かせていただいても良い時期かと思う。ということで、しばらく研修のまとめを書きます。

大人への道 (内田樹の研究室)
おっしゃることはいちいちごもっともであるが、ごもっともな内容でも語る人の属性によってはごもっともと首肯できないこともある。狭量だとか属人思考だとかとのお叱りはあるだろうが。

「他者と共生する能力の低い人間」は「必要なものを自分の金で買う以外に調達しようのない人間」だからである。

こういうことを、必要なものを若い世代からただで搾取することで調達してきた世代の人に言われると非常に腹が立つんだが、それは私が狭量だからだろうか。

自施設のマンパワーが人並み程度にはなったところで、かねてよりの懸案であった新生児研修のために大学病院へ通うことにした。別に引っ越すでもなく、自施設ちかくの自宅から自転車で通っている。あこがれの自転車通勤。ジテツウ。自施設だと自転車よりも歩いた方が早いくらい近いので。
そんなご近所に二つもNICUがあってどうするんだという突っ込みも全国からあるだろうが、しかも大学病院は賀茂川を挟んで二つあるので実は三つのNICUがご近所なのだが、じっさいに通ってみると患者層がずいぶん違う。まるで無駄ではなかったんだなと認識を新たにしている。むろん面食らっている。小児外科とか心臓血管外科とか、新生児科・小児内科だけでは収まらない子ばかり。なにかと勝手が違うなと思いつつ、5年目の女医さんといっしょに下っ端仕事をしている。まあ、それはそれで楽しいんだが。
他からあれこれ呼ばれず一日NICUに居ていい生活なんて、楽しくないわけがないじゃないか。
全国広いとはいえ、いちどは一施設の部長を名乗った医者が、その肩書きのままで研修をしているなどという事態はそうそうないだろう。国内でもいちばん薹がたった研修医ではなかろうかと思う。最近の発達心理学では人間は一生発達し続けるものらしいから、それはそれでよかろうと思う。

3年ほどまえに書いて、なぜかそのまま封印していた文章である。岩倉の国際会議場で小児科学会の学術集会があった年のもののはず。なぜ封印したんだろう。なにかびびったんだろうか。我ながら分からない。でも今なら220円払って市バスで行くことはないな。自転車で行きます。当然。
４月の日本小児科学会学術集会の抄録集をつついていて、下記の記載を見つけた。

ＮＩＣＵの児は治療のために過剰で不快なストレスにさらされている・・・近年、早産児の大きな後遺症は減少したが学習障害やADHD、自閉症などの高次脳機能障害が見受けられる。過剰刺激と本来必要な親からの抱っこなどの安心できる優しい刺激を受ける機会が少ないことが、この問題に結びついていることは容易に理解できる。

やっぱりＮＩＣＵでの育てかたが悪いから未熟児が自閉症になるんですかね。それは「容易に理解できる」ほど自明なことなんですかね。
私もディベロップメンタルケアはそれなりに勉強したつもりだし、この演者が仰りたいことはたいがい想像がつく。でもこうしてベッテルハイムの二番煎じみたいな言説が自分の専門分野から持ち上がってくると、自閉症児の親としては心穏やかではない。
ベッテルハイムは精神分析的な観点から、冷たい親が敵意を持った育て方をするから子供が自閉症という精神疾患を患うのだと力説した。それが一世を風靡してしまったので、一世代前の自閉症児の親はずいぶん辛い思いをなさったと聞く。やがて自閉症は先天的な脳の器質的障害によるものだとされ、親の育て方が悪かったのだというベッテルハイム一派の説が否定されて今に至る。
今度は「育て方が悪くて成長著しい時期の脳に障害を及ぼすから自閉症やＡＤＨＤなんかが後遺症として現れる」という言説が登場したわけだが。精神分析でないぶん進歩だとは思うけれども、またもや育て方の影響を云々せねばならないには違いない。今度は親としてではなく、ＮＩＣＵ医師として。でも私なんぞのように両方兼ねている立場ではなおさらしんどいな。
そしたらＮＩＣＵ退院後の時期にも、育て方が悪かったら自閉症になるんだろうか。だとしたら、親御さんにはとんでもない重荷を背負わせてこどもさんを帰すことになるね。共働きで抱っこの時間が長くは取れなさそうなんですが将来の自閉症につながるんでしょうか、とか、ご心配になられるんじゃないかな。それとも、例えばＮＩＣＵ退院前後の時期に臨界期があって、それ以前のストレスなら自閉症の元になるけどそれ以降なら大丈夫、みたいな話があるんだろうか。それならあんまり「自明」な話でもないやね。
自閉症の病理やそれにまつわる歴史についてきちんと勉強した上で、この演者はここに自閉症を持ち出しているのだろうか。あるいは他のディベロップメンタルケアに関わる人たちも、環境要因で自閉症が生じるという言説の危険さが分かってるだろうか。この言説を不用意に口に出すってね、日本小児科学会の公式ロゴにハーケンクロイツを選定しようと提案するくらいやばいことだと思うんですがね。それなりの覚悟で言わんと。
こういう質問は口演の会場で直接演者にぶつければ良いんだろうけれども、残念ながら学会に参加できる見込みがまるでない。２２０円で日帰りで行ける場所なんだけれどもね。

居心地のよいNICUとはどういうNICUか、とさいきん考えている。
内田樹先生の影響でもある。先生がくりかえし仰る、社会の変革をめざす集団ならその集団自体の内部にはすでに自らが実現しようとしている社会の形態が実現していなければならない、という指摘は正鵠を射るものだと私は思う。NICUは社会変革をめざす集団ではないが、しかし、赤ちゃんを含めた家族の新しい出発点となる場所ではある。家族がこれから闊達で幸せな家庭となるのなら、その出発点たるNICUのスタッフである我々もまた、幸せな、きもちよい仕事をしているはずなのだ。風通しの悪い抑圧的なNICUから送り出されても、そこから出発する新しい家族もまた風通しの悪い抑圧的な家庭にしかならないのではないだろうか。
しかし職場のいごこちを追求しようとしたときに、つい、疑似家族的な人間関係を求めてしまうというのが、よくある陥穽なのではないかと思う。とくに私の年齢層、そろそろ新人の年齢が自分自身よりも娘や息子のほうに近くなってきたあたりから、その傾向が顕著になるのではないかと思う。
疑似家族的な人間関係はNICUの人間関係としてあまりよろしくない。けっきょくNICUは家庭ではなく職場であって、しかも仕事の内容がかなり重大な帰結をもたらす職場であって、それなりに厳しくなければならない、という事情はある。それは言うまでもないことだ。加えて、私のようにあるていど年長になった人間が疑似家族の家長的な配役を演じ始めたら、若い人たちにはずいぶん抑圧的だろうと思う。大多数のスタッフにとって、それは居心地のよい職場を実現する道筋ではないのではないか。
半人前のこどもたちを育てて一人前にして世に送り出したり跡目を継がせたりするというのが、家族の物語であろう。疑似家族的な人間関係を職場に求める上司は、擬似的なこどもの位置に置いた部下を半人前扱いする。そして家長たる自分自身は、彼らを育てねばならないと変に意気込む。疑似家族の幻想に立脚した上から目線で。
だいいち家族においては、一人前になったこどもは出て行くか親を隠居させるかのどちらかである。部下に出て行かれて人手が足りなくなるのも隠居させられるのもきらう家長的上司は、構造的に部下を半人前扱いする。部下の客観的な能力には関係なしに、先験的に、彼の部下は半人前と決まっている。上司としては、自分は彼らを育てようと骨折っているのに、「近頃の若い者ときたら」いつまでたっても成長しない、ということになる。俺が育てて面倒見てやらんとこいつらは駄目だ、と彼は思っている。じつは彼らに去られて困るのは自分の方なのに。
しかしそもそも職場においては、構成員の誰一人として一人前以下の扱いを受けてはならない。一人前に扱われればこそ一人前の仕事をする、というのが働くものの本来のありかただと思う。ちなみに半人前に扱われるのに一人前の仕事を要求されるのは奴隷という。奴隷扱いされる職場がいごこちのよい職場であろうはずがない。というか、奴隷扱いされて居心地よくなるような変態はうちのNICUにはいらない。
奴隷は職場を去る自由もない。こどもに家庭を去る自由がないのと同じ。
前置きが長くなったが、そういうことをあれこれ考えてまとまらないでいるときに、この2冊を読んで深く感じ入った。疑似家族ではない、あくまでも職場の、人間関係はどうあるべきかということが論じてある。他の評でも言われていることだが、タイトルこそ扇情的であるものの、書いてある内容は真っ当である。おりにふれ、繰り返し読むべき本だと思った。だがさすがに、医局の本棚に置いておくのは憚られる。
しかしこの2冊を読んで我が意を得たりと思うのはかなり危険なことだ。この2冊の大前提として、読む立場の自分自身がそうとう厳しく自律していることが求められている。この2冊の内容を実践するにふさわしいほどの実力の人なら、むしろ、俺なんかがこんな実践やって大丈夫か？と常に疑っていることだろうと思う。逆に、自省なしにこの2冊をそのまんま鵜呑みにしてしまうようなレベルの人が、鵜呑み実践をやってしまうとかえってまずいんじゃないかと思ったりする。自分をも疑いながらおそるおそる実践するのが本書の正しい読み方ではないかと思う。少なくとも、私ごときには。

赤ちゃんの生き死ににふだん接している新生児科医として、というよりもむしろ、猫を多頭飼いしている「愛猫家」のひとりとして、関心をもってはいた。著者の、特定の猫には住みかを与え餌を与え、著者にとっては貴重なことらしい性交と出産もさせるのに、その結果生まれる子猫は即座に崖から投げ捨ててしまう、その非対称さが腑に落ちなかった。生命一般にたいして著者がとる態度が、自称しておられるほどに敬虔な態度といえるものなのか、私には疑問であった。むしろ、この非対称さ故に、私は著者が生命に対してひどく恣意的で不遜な態度をとっているように思われてならなかった。
話題の子猫殺しのトピックばかりではなく、連載のエッセイ全体を通読してみたら、それで初めて分かることもあろうかと思ったので、本書を京都市図書館から借りてきた。しかし、エッセイ自体の内容は「美味しんぼ」で山岡史郎君が述べていたようなことと大差がなかった。全体に、陳腐な論考だと思った。子猫殺しを持ち出す必然性を感じさせるような斬新さは感じられなかった。あえて子猫殺しに言及したのは、子犬殺し（じつは猫だけではなかったのだ）への反響に腹が立ったから、という以上の理由がないように思われた。
本書では、３人の論客との対談によって、このエッセイの新聞掲載時に受けた攻撃に対して反論している。しかしその反論も、私には、こどものけんかの水準を超えないように思われた。曰く、攻撃してくる面々も牛や豚を殺して食べてるじゃないか私が子猫を殺すのとどう違うのだと。あるいは、避妊することによって子猫の存在の可能性を絶つことも生まれてしまった子猫を殺すことも同じことだろうと。このような主張は、私には、見方によっては共通する点も無いとは言えない事項を持ち出して、部分的な類似点を無理に拡大して全部が同じ事だと言ってしまう、ひどく粗雑な議論のしかただと思えた。
反論の低水準さを別にしても、反論するということ自体が戦略的な誤りだと、私は思う。あのとき著者に対して集中的になされた攻撃は、著者自身の生命すら奪えと主張するような、極端で脅迫的なものであったからこそ社会的な問題とされるべきだったのではないか。であれば、著者がなすべきは脅迫の不当性を訴えることであろう。しかし著者が本書で行ったのは、必死になって子猫殺しの正当さを主張することであった。そうすることで、脅迫を反論に格上げしてしまった。愚かなことだ。私とて著者は脅迫にさらされるべきではないと思う。それはしかし、子猫殺しが正当な事かどうかとは関係がないことだ。

昨日は極低出生体重児の出生あり（当然入院）未明に呼吸障害の早産児、午前中に低出生体重の双胎。保育器も人工呼吸器もほぼ全機稼働している。ほぼ、というのは突発的な入院（たとえば胎盤早期剥離とか）あるいは機器の故障にそなえて１台は予備を置いているからだが。
その予備を使い切るかどうかがいつも胃痛の種である。ちなみに明日は他院で手術を終えて帰ってくる予定の子がいて、その子が帰ってきて残り１台ずつの保育器や人工呼吸器を使い始めたらいよいよ当院は残数０となる。突発的な分娩時仮死などあったら、当座はもちろん蘇生するとして、数時間以内に他院を探さなければならなくなる。かなり追い込まれた状況ではある。それは何とか避けたいと思って、身勝手を承知で帰院の延期ができないか相談してはみたのだが、この子が明日出て行くことを見越してあれこれの計画を立てているからと、延期は断られてしまった。
しかしそれでも今夜のうちは予備があるといえば、無いわけではないのだ。各施設に、取り置きの空床はたいてい存在するはずなのだ。その取り置き以外に空きがあれば、施設間でやりとりする空床状況表にはじめて公示される。そのような臍繰り的な、とっておきの１床はたいがいあるものだ。現状でそれを確保しておくのは身勝手でも怠慢でもないと私は思う。リスク管理と言ってほしい。
ただ、京都のように大都市の割に大きな施設がなくて、中小施設が乱立している土地では、各施設がそのような臍繰りをいちいち確保していると、総計ではずいぶん無駄が大きいと思う。NICU認可病床は京都市内に私が認知している限り総計２４床存在する（他に６床が工事中で休んでいる）。この２４床が一つの施設にまとまって存在するとしたら、臍繰りも一施設分で済む。
この臍繰りを思い切って吐くことができるか、それはどれくらい他院を頼れるかということの裏返しなのだが、お互いに囲い込みを強化しあい始めたら、どうしたって臍繰りは死守しなければならなくなる。セーフティネットが機能不全な社会での経済活動の常だ。しかし明日からの当院のようにいよいよ立錐の余地すらなくなった場合に、それでも急に発生するNICU入院を近隣で受け止めていただけるなら、それなら臍繰りなどと貧乏くさいことを言わずに、手持ちのリソースをすべて空床として世間に解放できるかも知れない。
臍繰り云々の裏話はあれ、うちは小児外科も心臓血管外科もない、小児内科と眼科だけのNICUだが、とにかくぎりぎりまで空床を開けろというポリシーである。うちが空床を開けることで、近隣も堅い財布のひもが緩むかも知れない。とにかくあそこは開いているという安心感を、京都市内の周産期施設にはできるだけ持っていただきたいと願う。

定時で帰ろうかと思っていたら、医療安全の講習会で職員全員参加との放送が入ったので居残り。医療安全の講習会で居残った職員に残業手当を出すようになれば、うちの病院上層部の医療安全に関する覚悟についてちょこっとは見直しても良いと思ってるんだが。
システム工学の人が、カイゼンとかISOなんとかとかで医療の質を高める云々と語っていった。どっかで聞いたようなことばっかりだった。もう10年の上から同じ病院に勤めていると、同じような企画の講習会を延々聞き直させられることになる。
それはちょうど「ドラえもん」の連載第1回を延々と繰り返し読まされているような感覚だ。連載の2回目も3回目も、机の引き出しからドラえもんが初登場して、のび太の悲惨な将来と、それを改変する可能性について語る。なるほど次回からのび太の将来を変える活躍が読めるんだろうと期待したら、あろうことか次回もまたドラえもんが「初登場」してのび太の悲惨な将来とそれを改変する可能性について語るのだ。前回は青いドラえもん、今回は赤いドラえもん、次回はたぶん犬型のドラえもん、その次は四次元ポケットが背中についたドラえもん。繰り返し繰り返し。
おかしいなと思ってよく読むと、最終ページの枠外に「のび太の将来は変わるのだろうか。藤子不二雄先生の次回作にご期待ください。」とか書き込んであるんだ。講演後の担当者が挨拶して「今日はたいへんよい勉強になりました」云々と言うのはそういう意味だろ？　毎回飽きもせず。