まず淡々と引用します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成19年3月28日
京都市予防接種協力医療機関　各位
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都市保健福祉局長
　　　　　　　　　　予防接種の接種間隔について
　ジフテリア、百日せき及び破傷風の第1期の予防接種の初回接種については、「沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチンを3週間から8週間までの間隔をおいて3回皮下に注射する」ことが予防接種実施規則で定められています。
　したがって、3週間未満又は8週間までの間隔を越えての接種については、予防接種法に基づく定期の予防接種ではなく、任意の予防接種となります。
　同様に、日本脳炎の第1期の予防接種の初回接種についても、「日本脳炎ワクチンを1週間から4週間までの間隔をおいて2回皮下に注射する」ことが予防接種実施規則で定められています。1週間未満又は4週間までの間隔を越えての接種については、任意の予防接種となります。
　これらの任意の予防接種の場合、健康被害が発生しても、国の健康被害救済制度の対象とはなりません。独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済制度（医薬品副作用被害救済制度）を活用していただくこととなりますので、該当者があった場合には、保護者に対してその旨を説明し同意をえたうえで接種を行ってください。

DPTを3週間未満の間隔で接種してくれと言われた経験はないんだけれど、つい風邪が長引いたり仕事が忙しかったりあれこれの事情で接種間隔が8週間を越えてしまうってことはよくある話だ。
この通達が言ってるのは2点。一点目は、DPTは8週間を越えたら有料だよということだ。ちなみに消費税込み4620円。2点目は、何らかの健康被害が生じても予防接種法による手厚い救済はしないよということ。普通の医薬品と同じ程度の救済だよということである。
京都市保健福祉局長ったって行政の素人じゃないんで、こんな通達を独自の方針で出してくるわけがなくって、これは中央の厚生労働省が予防接種をそんなふうにやりますよと考えてるってことなんだろう。
でもなあ。この方針のおかげでDPTの接種率は下がるんだろうなと思う。事前の問診でいきなり4620円だとか言われたら、財布に持ち合わせがないからと中止を余儀なくされる事態も生じるだろう。ふつう無料だと思って来ますからね。いやうちの病院はデビットカード使えますしってのは決して完全な対策じゃないよね。
あるいは、いま仕事が忙しいから初回接種の1回目をやっても2回目をうまいこと8週間でやれるかわからんしと、初回接種の開始そのものを見合わせるおうちなんかも、あるかもしれない。いや逆に、いま行かないと実費になるんですとか言ったら、予防接種に行くための休みをとるのに説得力が増すのかもしれない。動機づけとしてマイナスばかりには働かないかもしれない。どう転ぶかな。
健康被害が生じても救済しませんってのはまた何とも。救済制度から外すことに医学的な理由がなにかあるんだろうか。経済的な理由ならたくさんあるんだろうけれどもさ。言うとおりにワクチンを打たない悪い子は痛い目にあっても知らないよとお上は仰るのだろう。世の中そんないい子ばかりではないんだけどな。いい子だけを相手にしてるんでは公衆衛生なんて成り立ちはしないと思うのだが。
やれやれ今後のワクチン外来が気鬱でいけないや。

数日間の入院でもときに民間医療保険のための診断書なんて書くわけだが。書くのは退院サマリーの二番煎じみたいな薄い内容だし（「輸液と抗生物質の投与で軽快した」みたいな）いまさら仕事の負担なんてものでもないんだけれども。いちおう一枚いくらで病院の収入にもなってるわけだし。でもテレビのコマーシャルでスッポンのトシさんとかへんなアヒルとかが宣伝するのを聞いたりするたびに、違和感を覚えはするわけで。
民間医療保険をありがたがって健康保険（「国民皆保険」を形成しているあれね）を軽視するような宣伝をされるってのは、ちょうど、貧乏なお父さんを粗末に扱って、たまにやってきて小遣いをくれるおじさんばかりをありがたがる馬鹿息子になるようにと説得されてるようなものかななんて思ったりもして。馬鹿息子は苦労して飯を食わせて服を着せて学校にやってくれるお父さんには砂をかけつつ、羽振りのよさげなおじさんにはしっぽをふるわけだが。そもそも生活費全般とか学費とかの一切合切と、子供の小遣い銭と、どっちが高額なんだとか考えもせず。
しかしそのおじさんも小遣いをくれるから善人だとはかぎらないわけで。いやいや世間のたいていのおじさんは善人ですよ。小遣いはくれても、息子がお父さんに親不孝な言動をしたら、おまえちょっとここへきて座れと怖い顔で呼んで説教の一つもするってのが正しいおじさんですね。たいていのおじさんはそうですよね。
時にそうではないおじさんがいますがね。息子の親不孝を陰で助長するようなおじさんが。たいがいお父さんの財産をねらってますよね。おじさんの口車に乗せられた浅慮な息子が、お父さんを見限っておじさんを頼ろうとしても、おじさんがいい顔をみせるのは息子をいいように利用してお父さんの母屋を乗っ取るまでのことですよね。乗っ取った後は、息子は学校もやめさせられて丁稚奉公に出されてしまうわけですが。
でも案外と息子が「貧乏なのに無用な学校にうだうだ生かされないで実社会に出してもらえて、実力本位で生きていけるようになった」とか言ってかえっておじさんに感謝したりしたら怖いわけですが。いや、君はなけなしの遺産をむしられてしまったんだよと。
スッポンのトシさんは七曲署ではいい刑事さんだったんだけどな。

　中学校の健康診断で怖がってパニックしたらしくて、心電図がとれませんでしたと連絡があった。NICUに名指しで電話してくるもんだからてっきり痙攣でもおこしたかと身構えた。そういう業務連絡は連絡帳にでも書いておいてくれよと思った。
　勤務先の機械を借りて取ることにした。紙に
「心電図
１．上着を脱ぎます
２．ベッドに寝ます
３．手足に４本つけます
４．胸に６本つけます
５．２分待ちます
６．はずしてもらいます　」
とプリントアウトした。ネットで拾ってきた心電図のイラストもつけた。「いつにする？」と聞いたら「土曜日」と言うので、「５月２４日１４時」と手書きで書き加えて、食卓の息子の目の前に貼り付けた。息子は見たくはないが外して捨てる度胸も無しというふうで、ちらちらと横目に見ていた。
それから数日間、ぶつぶつとこの手順を唱えていた様子だった。「I模型店に寄る」とか自分で付け加えていたらしい。当日は時間どおりにやってきて、処置室のストレッチャーに上着を脱いで寝た。電極は「自分で付ける」と言うので手足は付けさせた。胸部電極は決まった場所があるので私がつけた。記録中は妻の時計を目の前にもって秒読みをしていた。ぶるぶる震えるから筋電図が入る入る。それでもいちおう読めるだけの記録ができたので成功とした。
帰りにはI模型店に寄ったらしい。

息子が自閉症だということで、自閉症についてあれこれ勉強するにつけ、自分にも当てはまることがいろいろあるような気がしているわけですが。とくにコミュニケーションについては、周りのみんなが共有しているコミュニケーションに関わる感覚が自分には決定的に欠如しているような気が、以前からしていましたので。化学者のドルトンは全色盲だったと言いますが、化学者なりの分析力で、世の中の人には色彩感覚という自分には分からない知覚があるらしいと述べています。同様に、自分にもまた何らか欠落した感覚があるらしいと思っています。
なんだかんだで自分を自閉症スペクトラムのどこかにある人なんだろうなと思っているわけですが、自己診断ばかりで児童精神科の予約はとらずにおります。そもそも予約が一杯で割り込む余地がないのですが、もし仮に精神科受診の機会があるとしてもあんまり気が進みません。今さら正式な診断を得てなにか嬉しいかというと、ただの変人がお墨付きの変人になる程度でしかなさそうなので。正式な診断は頂かなくとも、ＮＩＣＵの看護師さんは継続処方するべき薬の一覧をメモに書いてくれるし、私の仕事に割り込むときは無闇に気を遣ってくれるし。
それに、まあ、医学生は新しい病気について学ぶたびに自分もその病気じゃないかと一度は疑うわけでして。夕方にくたびれたら重症筋無力症ではないかと思い、手が震えると思えばまた・・・。そういう愚かしい水準のお話なのかも知れません。
まあ、自分に当てはまるところがあるからと言って、息子が置かれた苦境を容易く理解できるなどと考えるような油断はしないようにしようと思ってます。
でも私みたいな人は多いんだろうなと思います。でなけりゃＧＴＤがあんなに売れるわけがないと。あれは全くＴＥＡＣＣＨで言う構造化の手法そのものではないかと思いますので。「しかし現在、私たちの多くにとって、自分のプロジェクトのほとんどには仕切りがありません。」（＠デビッド・アレン「仕事を成し遂げる技術」はまの出版）ええと、これはショプラー先生の御言葉でしょうかそれともメジボフ先生でしょうか。仕事の終わりを明瞭にするってのは構造化の基本のきですよね。たしか。

先日の自閉症勉強会の質疑応答で聞いた、「自閉症の子どもはコミュニケーションしたくてたまらないんです。脳性麻痺の子が歩きたくてたまらないように、視覚障害の子が見たくてたまらないように、聴覚障害の子は聞きたくてたまらないように」という言葉にこだわり続けている。発言者は自施設で親御さんにそう言い聞かせては抱っこ指導をしてると自慢げに仰ったのだが。
定型発達の人らにはコミュニケーションそのものが強化子になる。コミュニケーションから何かが得られるからではなしに、コミュニケーション自体に、自己目的化するほどの喜びが得られるわけである。わけである、って訳知り顔に言っちゃうけど、多分そうなんだろうなと、高校時代に群れ集って弁当を食べる級友達を見て思ってたわけだ。私とてブログを書いてたりするわけだし、コミュニケーションに全く喜びが感じられない訳じゃないんだけれども、それは恐らく後天的に覚えた喜びだ。たぶん定型発達の彼らが感じているコミュニケーションの喜びってのは私が感じてるより深い、いわば次元の違うものなんだろうなと思う。多少の疎外感まじりに。２０年経っても私は昼飯は１人で食っている。
定型発達の人らこそコミュニケーション嗜癖という特殊状態なんだよなと思う。まるで蛾が光に集まるように彼らはコミュニケーションに集まってくる。悪いことにはその嗜癖に自覚が無さ過ぎる。まるで酒飲みが下戸に酒を無理強いするように、コミュニケーションを無理強いしてくることがある。酒飲みはまだ自分が迷惑な存在だという自覚がどこかにあるかもしれないが、コミュニケーション嗜癖の人らは世間の大多数だから昂然としている。しかも、これが最大に困ったことなのだが、コミュニケーション嗜癖こそが人類の社会を今のように作り上げてきた基盤であり、その恩恵に与らずには私も生きていけないのである。

児童福祉センターで小児科医を集めて自閉症スペクトラムについて講義を聴いた。講師は児童福祉センター児童精神科の先生で、聴衆は小児科医有志。
かつて息子に自閉症の診断を受けたおりに、自閉症について親向けの講義を聴いた部屋だった。あれから１０年近くたったのだなあと遠い目になったりするわけだが、講義の内容はあんまり変わってないような気もした。三つ組みとか構造化とか。いちばん最初の概論だしね。そうそうコロコロと変転されても困るし、この段階で知らないことが出てくるようではこの１０年なにを勉強してたんだという話になりかねないし（いや新生児科をやってたんですよと言えば言えるんですけどもね）。
今度は小児科医として話を聞く。既に１２年付き合ってる自閉症児が居るとはいえ、それは経験症例数としてはあくまで１例に過ぎないわけで、医師としての経験と言うには微々たるものだ。専門として自閉症の診療に当たるなどと身の程知らずなことは到底言えない。とはいえ、保育器の中から診ている子のフォロー過程で自閉症を疑わねばならなくなることも少なからずあるわけで、あるいは保育器の中から診ていた子が他所で自閉症だと言われたといって泣きながら私の外来にやってくるお母さんの相手も多々してきたわけで、勉強はしておかなければならない。
質疑応答では色々と考えさせられた。自分たちの仕事が京都でどの程度の位階にあると思っているか、その自覚的立ち位置が質問の言葉使いに明瞭に現れる。話者は無意識なんだろうけどもね。特定の有名施設の先生方がそろって、講義の内容をまるで無視して自説を述べ立てるのを聞いててそう思った。まるで自施設は児童福祉センターよりも位階が上だから指導してやろうとでも言うかのような言葉遣い。「うちで作業療法をやるとよくなるんですけど、どうしてでしょうかね」って、開口一番そんなこと聞かれても知るかよと私が講師ならいきなりぶち切れますが。ウイングの三つ組みとか認知心理学の知見とかについての講義の直後に「自閉症の子どもはコミュニケーションしたくてたまらないんです。脳性麻痺の子が歩きたくてたまらないように、視覚障害の子が見たくてたまらないように、聴覚障害の子は聞きたくてたまらないように」とか言われてもね、なに聞いてたんだよ今まで１時間以上、とか問いつめてやりたかったですね。小一時間くらい。果ては自施設で行っている抱っこ指導についてとうとうと述べられる。２週間かかる子もあるけどやりとげるんだそうだ。さすがに講師もたまりかねて、それは本人にとってみれば嫌で嫌でたまらん刺激をなんとか我慢できるようになったってだけだろうし、下手すると３０歳になっても抱っこしないと落ち着かない自閉症者になるかもしれんよとやんわりと釘を刺す。ええと、私はいま有名な「抱っこ法」の宣伝を聞いてたんでしょうか。後学のためにそう聞いておけばよかったなと、すこし残念ではあった。

仕事ってのは自分が居なくてもいいようにするのがほんとうなのかなと思った。自分が居なくちゃどうにもならないとか言って喜んでるうちは未熟ものなんじゃないかと。
ＮＩＣＵに出てみたら当直の上司に血液ガスの調子が悪いと言われた。コアグラ流し込んじゃったらしい。Ｈｃｔ以外の全項目が検査不能になってる。詰まってるねたしかに。ＯＭＮＩ Ｃのフィルポートを外して蒸留水で洗ってみる。圧力をかけると直径０．５ｍｍほどの血塊が飛び出してくる。開通させたフィルポートを機械に取り付けて、キャリブレーションする。数分で画面の全ての項目が緑色になる。
この機械は頑なに私の言うことしか聞かない。というか、マニュアルを読んでその通りに使ってくれる人の言うことしか聞かない。そりゃあもう機械ってそういうもんじゃないかと私は思うのだが、どうして定型発達の奴らってマニュアル読まないんだろう。
血液ガス分析器が潰れていてはＮＩＣＵは動かない。いや血ガス要らないくらいの軽症入院しか受けないってんなら別ですけど、そんな殿様商売してたら干上がりますよ。こういうミッション・クリティカルな機械が潰れたときに世話できる人間が自分しか居ないってのはどうなのよと思う。昔はちょっとそれが自慢だったりもしたんだけれども、今日のように長期連休の初日にこういうことがあると、ちょっと考え直してみたくなった。
技術を共有して普遍化しておくこと。しかし難しいよな。機械に備え付けのマニュアルを読まない人たちに、当院ＮＩＣＵオリジナルのマニュアル作って読ませられるんだろうか。マニュアル作って読めじゃあダメなんだろうな。何や彼やで、さいきん書店に行っても仕事のしかた関係の本ばかり目につく。Socialtunesにもlifehacksとか自己啓発とかばっかり。一昔前の自分ならとことんバカにすることにしていた本ばかりである。
ついでに言えば、俺らの仕事は、この子らが俺ら無しでも生きていけるようにすることなんだよな、とか、大きく出たりして。「小児科医の仕事は小児を入院させることではなく退院させることである」とか書いてあったのはどの本だったか。駆け出しの頃に読んだが。
今年最初の蚊が出た。

産科や小児科や麻酔科やの激務を避けて眼科とか皮膚科とかに若い人が流れているという噂を聞きますが。じゃあ本当に眼科は楽なのか？というお話。
本日のＮＩＣＵ眼科診（未熟児網膜症の診察ですね）は２０時開始。いつもは１６時半に散瞳を開始して１７時半から診察なのだけど、今日は眼科に１７時出しの手術が入ったとかで遅くなりました。今日診察した子は４人。先生も疲れておられるのが見て取れました。レーザー凝固術の子がなかったのが、まだしも幸いでした。
そういうお姿を拝見すると眼科もけっして楽な科じゃないと思います。また考えてみれば、眼科は生命に関わらないとかいう甘っちょろい幻想もあるらしいけど、そのかわり失明というリスクに関しては眼科が専売で引き受けてるわけだし。各科それなりに辛いところがあるわけで。
やっぱり楽だとかきついとかで進路決めるのって良くないんじゃないかなと思います。少なくとも、楽だからこっちにしようとか思って進んだ科がじつは無闇にしんどかったりしたら目も当てられないだろうなと思います。

仏教発見!
西山 厚 / / 講談社
ISBN : 4061497553
高校の修学旅行で京都や奈良を回った。ちょうど古都税を巡る拝観停止の折で、来てはみたが京都の古刹はどこもかしこも門を閉ざしていた。それはそれでそうそう見れる物ではない、面白い光景ではあった。古刹ったって胡散臭いものだという、ガキが大人の底の浅さを見つけてほくそ笑むような気分だった。一方で３年は受験が忙しいからと２年の８月に修学旅行を片づけてしまう自分たちの胡散臭さもなんとなく感じてはいた。いずれにせよあんまり麗しくないお話ではある。
奈良の薬師寺境内でお坊さんの説法を聞いてたいへん面白かった。面白くはあったが、子供心にも、田舎出のこどもたちの相手など、薬師寺のような古刹にあってはメインストリーム的な活動じゃなかろうと思っていた。奇特で個性的で反主流派な坊さんが居るのだろうと思っていた。それが本書で高田好胤師の逸話を読んで、修学旅行生に力のこもった講話をするのは薬師寺の伝統なのだと知った。私らが拝観したのは高田好胤師が直接に修学旅行生の相手をしていた時代ではないが、それでもなお、仏教寺院への幻滅を一掃するだけの力強い講話が続けられていたわけだ。２０年来の誤解が解けた。
案外と修学旅行で薬師寺の面白い坊さんに会うというのは日本全国にあまねく共有された体験なんじゃないかと思う。というのは「究極超人あ～る」にも「薬師寺の坊さん、おもしろかったなー」という台詞がたしか出てくるからだ。ちなみにＲ・田中一郎と私はたぶん同年だと思う。ともに高校の卒業時に国鉄が民営化されている。
『究極超人あ～る』元ネタ・リストには薬師寺云々は載ってないが、この元ネタリストを作った人は修学旅行で薬師寺には行っていないのだろう。大きなお世話だけど。すんません。

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ＮＳＴの勉強会に全員参加せよだそうだ。医局に通達が貼ってあった。病院機能評価の項目なんだとのこと。そりゃまあ産科臨床でのＮｏｎ－Ｓｔｒｅｓｓ　Ｔｅｓｔの重要性はＮＩＣＵスタッフとしては決して否定しませんけどね。でも病院職員全員で勉強するほどのことか？とか思ったりするわけでした。分娩管理ミスとか言って賠償とかいう話になったら病院も傾くしと、病院機能評価でも産科臨床の確かさを重要視してるんでしょうね。凄いね病院機能評価。なんて気が回るんだろう。