身内に不幸があって忌引きを頂いたりしたとはいえ、それでも身内の不幸に関して代行を手配しないと帰省できないような業務を休日に抱えていたりはしたわけで、今日明日は今月の週末において唯一、業務を抱えない土日である。土曜午前中の外来を済ませたら、そのまま月曜朝まで義務はない。
土曜午前の外来は11時が受付締切だけど、11時が受付締切の外来は10時50分に駆け込んでくる人があるのは当然のことで、そういう人に点滴をして2時間待ちで帰宅が2時になるのはまあご愛敬。帰ろうかと思っていたところにNICU当直医が新生児迎え搬送の依頼を受けたりして、迎え搬送の間の留守番を、既に帰宅済みの自宅待機番の医師を呼び寄せていてはそれだけ迎えが送れるので私が代行したりして、連れてこられた赤ちゃんの入院時処置に目鼻がつくまでは帰ろうに帰れなかったりして、ずるずると月1回の休暇が削られていく。
医者仕事とはそういうものかもしれない。そういうものだと納得しないような不心得者に医者の資格はないと、お叱りはあるかもしれない。まあ、そういうものだということにしておこう。And so on. そういうものだ。
逸話的なことはいろいろ知ってるんだけれど、通史として読んだことはなかった。読んでみて面白かった。
私が物心ついて新聞など読み出した頃、ソ連はブレジネフの時代だった。盤石の独裁体制という外観だった。人類が文字を発明した頃からソ連には共産党書記がいたんじゃないかと思えるほどに、盤石で変化のない国だった。
フルシチョフやその周辺はけっこう本気で、国民の生活条件の向上に取り組んでいたと、本書にはある。いかに本気だからって現場の生産力が伴わない以上は、中間管理職による辻褄合わせとか無理強いとか横行したんだろうけれども、でもトップにそういう意思がぜんぜんないよりはマシなのだろう。そのお陰もあってブレジネフの時代には社会保障もけっこう充実していて、国民はそれなりの暮らしができるようになっていた。
実際、ブレジネフ時代のソ連とか、東欧諸国とかでは、政治的に高望みして先鋭な言動をとりさえしなければ経済的にはそれなりの暮らしができていたと、佐藤優氏の著作にも証言がある。
・・・ソヴェト政権と共産党は、国民の生活水準を高めること、人々の要望に応えることに関心があったし、民意に敏感でさえあった。共産党が政権を独占し、国家が経済を管理し運営していた以上、およそあらゆる分野における人々の不満が政府や党に対する不満となったからであり、このことは党も政権も正しく認識していた。共産党が掲げていた「党の目的は、人民の幸せ唯一つである」との訴えが建前に過ぎなかったとしても、支配を正当化し安定化するためには人々が実感できる成果が必要であり、党と政権はそうした成果を得るために努力した。この意味で、ソ連の指導者たちが国民の生活水準の向上を訴えたのは、決して建前や偽りではなかった。（178頁）
むろん自家用車とか良いアパートとかいった、どう稼いでも手に入らないものはあったし、そういうものを諦めて、そこそこの暮らしに甘んじていれば、貧困層として限りなく底辺へ落ちていくこともないような、そういうセーフティネットは現在の日本よりもしっかりしていたんじゃないか。少なくとも、セーフティネットをしっかり整備しなければならんという責任感、あるいは、政策に関する説明責任の意識、説明責任を果たさなければ統治がうまく行かないという切迫感、そうした意識をソ連指導者はひょっとして最近の日本の政治家よりも強く持っていたのではないかと、本書を読んで思った。
政治的自由についても、私がこれまで持っていた予断よりも、ソ連の人民は享受していたようだ。共産党中央の指導部に対する批判などタブーはあるものの（まあ、タブーがあってはそもそも自由とは言わんけれどもね）、そのタブーの範囲が意外に狭かったこと、そもそもスターリン以後は恐怖政治による統制という選択肢が放棄されていたこと、それに加え、そもそも取り締まり自体がソ連なりの緩さ不徹底さで、隅々まで行き渡らなかったこと、いろいろあって、政策に関する主張とかけっこうなされていたという。
じっさい、今の日本に、政策に関する意見を述べる手紙を政府宛に書いたことのある日本人が、万単位で数えるほどにいるかどうか。言論の自由は権利としてあるけれど公共の何とやらのために自粛している人が大多数ではないかと。我々は政治的にも経済的にも自由を謳歌しているはずが、なんとはなく自縄自縛で息苦しい思いをしていて、それでも旧共産圏の人民よりはマシなはずだと決め込んではいるけれど、案外と旧共産圏の人らは、その時代にその中にいる感想としては、意外に悪くないと思っていたのかもしれない。
自宅のケーブルテレビの機械に、TEDの番組がたくさん自動録画してあって、たまに見るんだが、なんとなく「これはもういいや」という気分がする。どことは言わないけど、なんとなく、もうこういう練り上げられたプレゼンの時代は過ぎたなという気がする。潮目はどのあたりだったのだろう。アップルのジョブズ氏が亡くなった頃だったのかな。
あそこに集まっている人ってふだん何してるんだろう。フィリップ・K・ディックの小説「パーキー・パットの日々」だったか「火星のタイムスリップ」だったかで、映画俳優とかいう肩書きで毎日毎日テレビのバラエティ番組に出演してて、とうてい本職の映画の撮影にあてる時間などなかろうと言われる人々が出てくる。似たようなもんかなと思う。
あるいは、やはりディックの複数の小説で、視聴者が参加するテレビ番組というのが出てくる。家庭に台本が配ってあって、セリフが視聴者の番になるとテレビ出演者が喋るのを止めてカメラの方を見たりする。視聴者は台本にあるセリフを読み上げる。出演者はあたかも視聴者のセリフを聞いたかのようにその後の番組を進める。むろん台本通りであるから話のつじつまはあう。傍からみてると馬鹿馬鹿しい。でもディックの小説世界ではテレビ視聴者はその台本による番組参加に夢中になっている。屋外は開発に行き詰まった火星とか、核戦争後とかで外出困難になった地球ってのもあったかな、何様、そんなもの以外にやることがない世界の話である。とは言いながら、テレビ見ながらツイッターやるのと、それほど違いはないような気もする。想定された台本通りのことをつぶやかないといけないってところなんかが。
現在の日本の学校制度では、医師免許を取得する年齢は最短でも24才。その後に2年間のスーパーローテート研修を経て、26才で小児科研修開始、3年やって小児科専門医試験の受験資格を得る頃には30才目前である。さらに3年間のNICUでの研修を経て、周産期新生児医学会の専門医受験資格を得るのが最短で32才。２〜３年も働けば、妊娠出産すれば高齢出産と言われる年齢になる。うっかり、研究も楽しそうだなとか言って大学院4年とか加算してごらん。
労働集約的な業界の常で、新生児業界はいつだって若い人絶賛大募集中なわけだが、こういう人生の見通しを若い研修医たちに明示してなきゃ詐欺くさいなと思う。
どこのNICUでも、欲しがるのは年中いつでも残業当直OKの人なんだろう。だけれど、女性が新生児科医を目指して、しかも高齢出産とならない時期の妊娠出産をとなれば、専門医研修の時期に産休育休ってことになるし、その後も育児との兼ね合いで残業とか当直とかには制約が多くなる*1。
NICUに年中泊まり込んで新生児医療に没頭する時期ってのも、若い頃の研修中には有意義なのかもしれない。研修医に、そういう勉強を可能にする豊富な症例や指導陣や医療機器が揃っていますとアピールするのもよいと思う。でも彼らには、まず職業的に一人前になってからとか言ってるとあっという間に30台後半だよとは明言してやるべきだとも思う。
いま研修医達がどのような医者のすがたを新生児科医の理想と思って／思わされているのかは知らない。だってうちみたいな場末のNICUには研修医なんて来ないし。でも私の想像通りに、日夜NICUに泊まり込むような医者、週2回も3回も当直し自宅待機する医者、休日も自主的に回診にくる医者、そんなワーカホリックな姿をもって、研修医達の理想の姿とされているなら、その姿で一心不乱に働く人生のまっすぐ延長線上には、医者人生の円熟期の理想像はまずありはしない。
子育て云々言ったけれども人生の再考ポイントは育児だけとは限らない。24才で医者になって、65才まで医者をやるとして、その間だいたい40年ほど、徹夜仕事ができるのはそのうち最初の10年ちょっとくらいだ。最近当直が「残る」ようになったなあとか嘆息しはじめる時点で、あるいは当直明けにシャワーあびなくっても肌の脂が気にならなくなったなあとふと気づいた時点で、まだ医者人生は折り返しにすら到達していない。
その後の20年あまりを、どのような医者であろうと志したい／志させたいのか。
それを考えさせず提示もせず、とりあえず2〜3年の期限付きで身を粉にさせる、サターン5型の1段目みたいな扱い方をするのでは、若い人を使い捨てにするも同然だと思う。それをやってる業界が、医師不足うんぬん言うのは、まあ、自業自得ってもんじゃないかとも思う。
*1:夫の育児協力がいまどき当たり前だろって言われる向きもあるかもしれないが、女医さんの夫ってやっぱり医者であることが多いし、女医さん以上に育児参加は困難なことが多い。いったい胸部外科の30台男性医師が「今日は嫁さん当直なんで子守りがあるから緊急手術無理っす」とか言ったら出世コースに残れるものかどうか。医局にすら残れないかもしれない。
昨日は隣県で（つうか隣「府」でだな）新生児蘇生法インストラクター養成の講習会が行われた。とくに何かの役を仰せつかったわけではなかったのだが、事務局の人に暇なら顔を出すようにと声をかけて頂いたこともあり、お言葉どおりに顔を出して、講習の様子を眺めていた。
指導に関しても評価に関しても、なんの責任も負ってなかったので、指導者2人と受講者6人、それに見学者1〜2名からなるブースを、さらに遠くからぼさっと眺めていた。こちらから向こうが何を言ってるかはだいたい聞こえるが、向こうからこっちはたぶん意識にのぼらないだろうという程度。たぶんNIDCAPで赤ちゃんとケア者の交流を分析するときってこんな距離のとり方するんだろうなと思った。
その距離だと、だいたいチーム全体がどう動いているかが一目で見える。こういう距離で指導の現場をただ眺めているというのは初めての経験だった。傍目八目とは言い得て妙なものだと思った。今まで意識もしなかったことがいろいろ見えた。まあ、面白かった。
受講者が交替に進み出て、あれこれ実演するわけだが、いま自分の順番でない受講者ってのは傍目にはこれだけ遊んでいるように見えるのかと、新鮮に驚いた。むろん彼ら自身にしてみれば自分の順番になったらどうしようかなど真剣に考えておられるのだろうが、直裁に申し上げれば、あの「待ち時間」は客観的にはかなり無駄だと思った。
我が身を振り返れば自分が主催する蘇生法講習会でも、あのような光景は稀ならず見られるものなので、おそらく私の講習会でも受講者の時間をかなり空転させているんだろうなと思った。どのように受講者全員を絶えず巻き込んでいくかというところに、もっと高次の工夫が必要だ。
私の講習会はしかし蘇生法の講習会である。昨日観てきた講習会は「蘇生法の指導法」の講習会だった。であれば私の講習会以上に、昨日の講習会は、その講習会自体が、受講者がこれから開催する講習会のモデルになるべき講習会であったはずだ。講義の内容以前に、メタレベルで。平凡なクラス運営でどうするのだ。それは指導法の指導と言えるのか？
であれば私らはまず小学校や中学校のベテランの先生が、クラス全体を取りこぼさず巻き込むような授業をなさるのを見習うべきなのかもな。子供たちの授業参観に多忙を言い訳にとうとう一回も行かなかったことがいまさら悔やまれる。まあ、1人は自閉症児で特殊学級の個別指導だったんで、クラス運営っていうものではなかったけれども。
まあそれにしても、アポイントもなく押しかけていって、顔パスで入り込んで、一日遊んでいた挙げ句にスタッフ用の弁当までせしめて。俺も厚顔になったものだ。その上にこの言いぐさだものな。まあ失礼千万とは思うが、無益じゃないと思うので記載しておく。
極低出生体重児の予後を研究するデータベース事業の運営会議で、土曜の午前中に東京に集まって会議できるような殿様たちが、最近「地域」*1が入ってきてるんでデータベースの性質が変わってるんじゃねえかとか仰ってたと知った。畜生。てめえら何万石の大名気取りなんだ江戸城のどこの座敷で喋ってやがるんだと、貧乏旗本か御家人の気分である。
とは言いながら昨今の閑散とした時期には、もう私らの存在意義はないのかもしれんなとは思った。一時の気の迷いってことにしておこう。たしかに当地のNICUは乱立しすぎだ。だからといって私らが認可病床を返上して、スタッフをどっか他所の大病院に転職させたところでだ。私らの仕事がそのまま受け継がれるとは限らないんだ。
私らの仕事の伝統。23週の双胎が緊急帝王切開だと言われて、看護師がパニック起こさず輸液の内容はどうしましょうか人工呼吸器は何を使いますかと指示を仰ぐ病棟だ。このチームを地域医療の経済的最適化とか称して解体することのどこに正義がある。鴨鍋喰いたいからって金の卵を産むガチョウを屠殺するバカがどこにある。
とは言いつつもと逡巡するわけだ。うちのNICUで一番へたれなのは部長の私だからね。仕事がヒマだと定時に帰って、医学書読めば為になるものをこういう文系書読んだりする。で、伝統って虚勢張ってもあっという間に失われるんだよねとも思った。コールデストウインター。最高にお寒い冬の物語。
上巻の主要テーマは開戦時点での米軍の弱さである。ドイツに勝ち日本に勝ってようやく4年しか経たないというのに。1949年の時点でもう一度戦えば勝てたんじゃないかと思うほど*2。たった4年で第二次世界大戦の勉強の成果すら忘れられるんだ。私らも暇をかこって昔の栄光にひたっとるうちに、伝統の賞味期限が切れてしまうかもしれない。
まあとりあえず今は入院数が持ち直している。どうも隣県がオーバーフローしているらしい。とりあえず当地でせき止めるつもりではある。
*1:地域周産期母子医療センターのこと
*2:むろん1年もしないうちに押し返されてもう一度無条件降伏することになるんだろうが。
ひと頃の閑散とした時期は過ぎたようで、比較的重症の入院が続いた。
閑散とした時期が続くといつも、当院NICUは歴史的役割を終えたのではないかと考えてしまう。存在の必然性がない施設が居座ることで、当地の周産期医療の最適化を妨げることになってはいないか。いわゆる「引き際」を心得ない老醜みたいなものを発散していないか。
平成６年だそうだが、当院が当地でははじめてNICUの認可病床を設置した当時は、端的に言えば当地の一般的な産科施設で生まれた新生児が病気になったところで紹介先などなかったと聞く。当時は私は当地にいなかったので伝聞でしかないが、しかし、総病床数２００床にみたない私立病院が、認可病床を設置し、新生児搬送用に救急車をあつらえて迎え搬送もするようにしたら、それでビジネスとして成立してしまったわけだから、下世話な表現で恐縮だが、「市場」は「入れ食い」の状態だったのだろうと推察している。
そうやって当院が、私立病院による小規模（当初6床）のNICUがビジネスとして成立してしまうという実例を示してしまったことが、当地の新生児医療の発展する方向を変えてしまったのかもしれない。当地には本来あるべき大規模集約のNICUがなく、中小規模が複数で運営している。NICU病室のハードを整えて、これからマンパワーをそろえにかかろうとしている病院も複数ある。当院よりも病院自体の規模は大きいが、彼らが準備しようとしているNICUは当院のものより小さい。中小規模NICUが今後もますます増えるように思われるが、我々がその嚆矢となったのではないかという、いわば歴史的な責任みたいなものを、感じなくもない。
連続して入院があり、9床中8床の入院となった。たくさんの空床をアイドリングしておくのも苦しいけど、かといって規模を縮小してしまったら窮地に陥っていたなと思った。こういうときのためにも、なんとか９床を維持していかないといけない。
たとえば規模を縮小して９床を６床にしていたら（3の倍数にするのが制度上効率が良いので）、この2日で2人は院外へ新生児搬送に出さなければならなかった。今は京都じゅうのNICUが空床をあけてるんで、たぶん京都市内でなんとか確保できたと思うが、常にそうとはかぎらない。中小規模のNICUが乱立する京都の事情では、意外に病床のリソースは全体としても貧困なので、1人は何とかなっても2人目はちょっと難しくなるし、3人目がもし出たら市外や府外に搬送となる可能性も出てくる。
でも維持すると言っても、診療報酬だけで運営する私立病院で、空床を開けておく負担はきつい。それは公的病院の役割なのではないかとも思う。あるいは周産期母子医療センターに対する国や地方自治体が、財政的な補助で空床を買うかたちになるのかもしれない。
あるいは、いっそ民間からNICUの病床にスポンサーをつけてはどうかとも思ったりする。保育器の脇腹に京都の老舗企業のロゴが入ってて、「この保育器は・・・の提供で維持されています」みたいな。
NICUの入院数が増えない。9床あるうち7〜8床くらい埋まってて、受け入れ余地が１〜２床くらいってあたりが、まあ理想的なところかと思うのだが、このところ4床前後の入院数である。半分以上空いている。
極低出生体重児など母体搬送からの入院数はそれなりに維持されているように思うのだが、正期産児の新生児搬送入院が伸び悩んでいる。たまに来る子も、数日の入院でさっさと帰る軽症の子ばかりである。
京都府が出しているNICU空床状況表をみると、どの施設も軒並み空床を出してきていて、京都一円でNICUに空床が余ってきている模様。赤ちゃんたちが、我々に縁なく、健康に過ごしていられると言うことなら、それは幸せなことである。文句を言う筋合いはない。
しかし少子化の影響が予想外に早く現れているとしたら、座視してはいられないことかもしれない。統計的な数字にはまだ現れていないはずなのだが。
何にしても、現時点では京都の新生児医療は供給過剰だ。日本中探しても京都くらいじゃないか。そんなこと言ってるの。
こどものおいしゃさん日記 