NICUの入院数が減って、もう仕舞い時かなと思ったら、思い出したように超体出生体重児の入院があったりして、まだ最終でもないのかなと思うなど。

BS朝日の旅番組で、羽幌炭鉱の廃墟探訪をやっていた。鉄道廃線跡の愛好家には有名なホッパーの遺構とか、小学校の円形体育館とか、まだ新しそうに見える集合住宅の遺構とか、興味深く拝見した。

基本的に旅番組なのだが、炭鉱の歴史も簡単に紹介された。いわく昭和15年開業の比較的新しい炭鉱で、設備が良いので効率も良く、鉱員１人当たりの出炭量は全国でもトップクラスだったとのこと。煙の少ない良質の石炭で人気も高く、昭和36年には年間100万トンの出炭量に達したが、石油に押されて昭和45年には閉山にいたったのだそうだ。それでも閉山の決断が早かったので従業員にそれなりの手当を渡すことができたのだと紹介していた。旅番組にしては上手に要約された紹介だった。手練れが作った番組だったのだろう。

この羽幌炭鉱閉山の顛末には、きれいな引き際だと感心した。最盛期を迎えてから10年も経たないうちに閉山とは、つるべ落としの感もある仕舞いかただが、後のエネルギー産業の歴史を考えれば操業を続けていてもいずれジリ貧に終わったに違いないと思った。鉱員の皆さんにはそれなりの手当もできたんだから上々だろう。俺も仕舞いはこうあるべきかとも思った。森のなかの遺構がなにか神々しく見えた。

しかしこれは歴史を批判する番組じゃ無くってきほん旅番組なんだから、より美しく言葉を選んでつくられた物語なのかもしれない。さきほど、たとえば「大きな街があった羽幌炭砿（羽幌炭鉱）」を拝見したのだが、閉山に至った大きな要因は閉山するという流言飛語だったという。人口の推移も詳細に紹介してあったが、昭和45年の最後の年になって5ヶ月のうちに1万人もが去っている。この炭鉱の年間出炭量の最高を記録した年からたった2年でのことだという。それなりの手当をしたというより、会社としては制度を見なおす暇もなくあれよあれよという間に人が居なくなって立ち往生してしまったというのが真相かも知れない。

それでも無理をして引き留めているうちに資金繰りがまずくなって給与も退職金も払えなくなってしまうよりは、去った人たちにとっては良かったのだろう。会社にとって従業員をだいじにするというのは最大の美名だと、昨今の時勢を鑑みて思うところではあり、炭鉱としても晩節を汚さずに済んだと言えるのではないかと思う。他人ごとのように勝手を申し上げて恐縮ではあるが。

私にとって他人ごとでないのはむろんうちのNICUのことで、もうだめだ廃業だとトップの私自身がこうやってブログでこぼしていては流言飛語対策もなにもあったものじゃない。よくみんな一斉に逃げ出さないものだと変な感心をする。いや超低出生体重児が減った減ったとカンファレンスで言い過ぎた挙げ句に医者の数が減って困ってるんじゃないのと言われたら確かにその通りではある。とはいえ石炭が売れないとなれば他に道はない炭鉱とは違って、この土地に子供たちがいるかぎり、私らには何らかの形で小児科医療のやるべき仕事が残る。新生児医療には小児科で大事なすべてのことが詰まっているんだから（多くの人はそれに気づかないだけで）、NICUに通れない道はなく、どんな方面にだって展開してゆける。まだ晩節を考えるには早い。あれこれの愚痴は、いままで超体出生体重児にかまけて怠ってきた仕事があるのではないかと足もとを見なおしているところなのだと、関係諸氏にはご理解を賜りたい。

私たちが何をしたいかじゃない、赤ちゃんが何をして欲しがってるかを考えるんだ、というのがDevelopmental careの真髄でもある。よりにもよってこの方面でちょっと顔を売った過去のある私が、その真髄を忘れるわけにも行かない。

　今日も空がきれいだなと思って、写真に撮ると電線が入る。京都の空はどう撮ったって電線に分断される。

人間の眼や脳はたいしたもので、肉眼でなら電線を意識しないこともできるのだけど、それを言うなら生まれてこのかた俺たちは眼底の血管や神経細胞を透かして世界を見てるんだから、いまさら多少の夾雑物があったって文句を言うすじあいではないのかもしれないのだけれど。でも写真に撮ればいやがおうにも目につく。街角から大文字、比叡山、どう撮ったって電線が入る。

AIだって最近は進歩してるんだから、iPhoneも写真から電線を自動的に取り除くような機能を入れてくれてもいいんじゃないか。それを娘に言ったらフォトショップ使えばいいんじゃないかと言う。それをあえてiPhoneで、撮ったすみからこっちに意識させず処理するのがいいんじゃないかと俺は思う。

京都の町でも、いや日本のどこでもいい、いちど空を飛ぶ夢を見るといい。どれだけ電線に引っかからずに飛ぶのに苦労するか。俺は解放された空が欲しい。写真に撮ったときだけ電線が消える空でも、その写真をたくさん見ているうちには気分も変わるかもしれない。多くの人に対して電線の無い空が可視化されたら、ほんとうに電線が消えるような知恵も費用分担もでるかもしれない。

訪問診療の日によく晴れると、それだけでこの世界も捨てたものではないという気分になれる。カート･ヴォネガットが言うように、天の誰かさんはこの世界を気に入ってもらいたがっているんだという気がする。こういう日々の幸せを幸せと思うことと、信仰とはわりと近いところにある概念なんじゃないかとも思う。

天気がよいので途中で自転車を止めて、休憩がてら先刻の診療のメモをつくる。病院に帰って思いだし思いだし書くよりもさっさとメモを作っておく方が、カルテ記載の効率もあがるので、これはけっしてさぼっているわけではないと強弁する。

NICUに閉じこもって新生児ばかり診ながらたまに病院と自宅のある町内を出るのは新生児搬送で救急車に乗っていくときばかりみたいな生活をしていた頃は、こういう世界のささやかな美しさにとんと意識が向かなかった。肉体は思考と魂の飛翔を妨げる制約因子程度にしか評価していなかった。それが何の弾みにか良い自転車を買い、それに乗って訪問診療をするようになった。訪問先の重症児たちはみな、障害の重い肉体がほんとうに魂を閉じ込める殻でしかないような子たちばかりなのだけれど、彼らを診る主治医の私のほうはかえって自転車を走らせる肉体の快楽とか、晴れた春の日の陽光と新緑の美しさとか、なんのかのと世界って美しいものだったと思い出した。何年ぶりのことか。

NICUに閉じこもっていればこそ、重症の子供たちについて、この重い障害を抱えてこれからの生涯をおくることの意義がどれほどあるのかとか、あのころは正直考えていたのだが、ただこの5月の京都の陽光が美しいものであること、それだけでもその意義とやらには十分ではないかとも今は思う。

訪問診療にかんしては、まずお前自身のために行けと、天の誰かさんの采配なのかもしれない。重い障害をかかえた3人の子供たちのためもむろんあるのだろうけど、まあそう鹿爪らしいことは言うだけ無粋だまずはお前のために行けと。あのとき何故に急に自転車を買うつもりになったのか、たしかどこかの自転車屋の店先でSCHWINNのマウンテンバイクをみてその美しさに後光がさして見えたのがきっかけだったのだけど（そのわりにGIANTのクロスバイクを買ったけども）、あの辺りから既に招かれていたことだったのかもしれない。

そのうえで長崎の海辺の廃村から京都へ出てきて、医者になって場末のNICUに来て、あれこれの苦労もあっての帰着地点が、現在の、3人の在宅医療の重症児たちの診療であったとしたら、まあそれはそれで御心というものだろう。といって別にこれまでのあれこれが今に至るための犠牲というわけでもなく、「神は歴史の終点におられるのではなく、歴史によりそって居られるのだ」ということなんだろうと思う。これは誰の言葉だったか。松田道雄先生が講演で紹介された言葉なのだが、出典を忘れてしまった。

むかし同じタイトル「こどものおいしゃさん日記」で書いていたexciteブログとはてなの旧稿について、このWordPressに無事移行しました。

頂いたコメントは移動できていない模様です。コメントを下さった皆様には申し訳ありません。

エキサイトブログとはてなについては今後更新する予定はありません。

新米姉妹のふたりごはん (1) (電撃コミックスNEXT)

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 　両親の再婚でとつぜん姉妹となった二人の、妹のほうは料理が得意で、姉のほうは妹がつくったものを実にうまそうに食べる。ちなみに上の表紙絵で奥のセーラー服の子が妹、手前のいかにも天真爛漫そうなのが姉。

　この姉の食うところを読んでいると、この二人が互いに全く知らない間柄でとつぜん同居を始め、互いに理解をふかめていく過程において、妹の料理の上手さと同じくらいに、姉の食べっぷりの良さが貢献しているように思える。うまそうに食うというのは人徳なのだなと思う。腹さえ減ってて作り手が上手ければ誰だってできるだろうそんなもんと思っていたが、それは違うようだ。作り手がどれほど上手に料理しても、食べる人間がつまらない食べ方をしたら、その料理は片手落ちのまま、未完成なままなんだ。

　俺はもうおっさんだし、世の中の人間関係には波風があるというのはわかっているつもりだ。だけれどもこの二人の物語はひたすらうまいものを作っては食う話に終始してもらいたいと思う。俺はこの子らがニコニコと料理を作って食べる話を読み続けたい。もうすぐ３巻が出るらしくて楽しみだ。

個別接種でまかなおうとしてもインフルエンザワクチンを小児全員に接種するのは無理という話をする。

当地、京都市左京区なのだが、小児人口は各年だいたい1200人内外である。インフルエンザワクチンを1歳から12歳までの1200人×12年に年2回、13歳から15歳の1200人×3年に年1回接種するとする。合計32400回の接種が必要になる。

ワクチン外来を効率よく回すとしても、小児科外来での個別接種では1回3時間の外来で50人接種できれば上々である。小児科医1人が午前午後かかって1日で100人接種するとする。1週では500人になる。1ヶ月を4週とすれば2000人だ。

インフルエンザワクチンはシーズンものだ。当地では1月に流行が始まる。11月と12月の2ヶ月で接種を済ませなければならない。8週と考えて小児科医1人で4000人。合計32400回の接種とすれば、2ヶ月まるまるインフルエンザワクチンを接種し続けることに専従する小児科医が京都市左京区には8人必要になる。

これはおそらく左京区の小児科開業医が全員で取り組まなければならない人数である。非現実的な話だ。個別接種で希望者がと言っている限り、当地の小児にインフルエンザワクチンを広く行き渡らせるのは無理なことだ。

当直が立て込んだり残業が続いたりしてだんだん気持ちが疲れてくると、なんとなく投げやりな気持ちが膨らんできて、なんかもういいやこの状況がプチッと終わりにならないかなとか、後先の考えのない破滅願望が浮かんできたりする。

そうやっていまの仕事をリセットして、どこかもっと場末の小さな小児科でひっそり地味な臨床を続けている自分を想像したりする。でもそこはそれ往生際の悪い自分のこととて、そこへもう一度新生児をやらないかと誰かが持ちかけてくるという想像もしてしまうのが浅ましいところである。

たとえば諸葛亮を迎えにきた劉備玄徳みたいなお話が自分にも起きないかみたいな。あるいはもっと凡庸なお話の類型として、なんとなく熱意を失ったロートルの俺がぼんやりと日々を送っているところへ、熱意に溢れた若手がやってきて、彼に担がれほだされてもういちど最前線に、とか。

しかし多くの場合、むろんプチッと自分でスイッチを切るのは可能なんだけれども、そうやってスイッチを切って惰性の航行にはいったところで、現実にはもういちどエンジンをかけてくれるような若い奴が現れるなんてことはまずあり得ない。老いるまで惰性で日銭を稼いで、稼げなくなったら忘れられたままひっそり消えていくんだ。

諸葛亮も劉備玄徳が迎えに来なければ埋もれたままで人生を終えたのだろうし（劉備玄徳以外の人物が迎えに来たって埋もれたままの人生とそう変わらなかっただろうし）、彼はそれでも淡々と人生を終えたんだろうと思う。そこで足掻こうとするのは私のような足掻いたところでどうってことない小物なんだろう。

そこで嫌味を言えば、たまにお前ほんとに医者かと聞きたくなるような悲惨な著書を世に問う医者、そういう天下に通じる大道を外れて不遇の身になりながら諦めもできない、かといって誰も三顧の礼をとってくれない、そのまま消えることも再び燃え上がることもできない半端なエネルギーのなせるわざかもしれないなと思う。見苦しい、けれど我が身に通じるような気もして無碍に切り捨てることもしがたい、痛々しい感じ。それなりに認知がゆがんでいて、まだ天下を目指していたころには見向きもしなかったようないんちき臭い嘘に自分で騙されてしまって。

　今年度から、過去1年間に超低出生体重児の新規患者を4人以上診ていない、あるいは開頭・開胸・開腹いずれかを伴う新生児手術を6例以上やっていないNICUでは、新生児特定集中治療室管理料１を請求できない決まりになった。同2なら請求できるのだが、それでいただける報酬は１の8割である。2割引というのはかなり痛い。事実上、これは上記条件を満たさない施設に柔らかく退場を促す施策である。

　出生数1000にたいしNICUベッド数3という、NICU拡充の量的目標は全国の都道府県において達成できたというのが厚生労働省の認識である。京都でも、京都府下での年間出生数2万に対しNICU認可病床数60、京都市内に限っても年間出生数1万1千〜2千に対し病床数45と、数の上では目標を達成している。

　数はそろったということで、政策的には今後は質の向上を目指す時代だ。事実として、極低出生体重児の生存率には、重症度をそろえて比較してもなお施設間格差が存在する。施設間格差に影響する因子のなかに、極低出生体重児の年間入院数がある。多く入院する施設ほど、死亡率が低い。質の向上のために極低出生体重児の入院を特定の施設に集約するのは、方向性としては正しい。他にもいろいろな因子があるだろうから、集約化ばかりを推し進めることには弊害もあるだろう。とはいえ、とりあえずあまりに極端に年間入院数の少ない施設に退場を願うのは、地域全体の新生児医療の水準向上のためには正しいことだろうと思う。

　その目で見るなら、自分の新生児科医としての実感として、超低出生体重児（極は1500g未満、超は1000g未満）年間4人というのはかなり緩いラインである。超低出生体重児の直近の出産が予想される緊急母体搬送の搬送先として、超体出生体重児を年間4人以下しか診てない施設を候補に挙げるのはかなりためらわれる。むしろ、よく６人とか８人とか１０人とか言わなかったなと、厚生労働省の慎重さに感心したくらいである。

　問題は、自分の施設がこの施策によってふるい落とされる側にあるらしいということだ。この施策について話を聞いた時点で、過去の実績から試算してみて、この10年以上、この4人の水準を割り込むことはなかったという結果を得ていた。それで年度当初は鷹揚に構えていたのだが、本年度に入って以降これで5ヶ月間、当施設では超低出生体重児の新規入院が途絶えている。予想外の事態である。

　昨年度末までの入院数を計算すると、このまま年末までに超体出生体重児が１人も入院しないということになれば、新生児特定集中治療室管理料１を請求できなくなる。むろんあと４ヶ月はあり、そのうちには１人くらいは入院もあるだろうと言えば言える。しかし過去の実績をふりかえれば、まるまる３ヶ月以上超低出生体重児の新規入院が途絶えたことはない施設なのだから、過去にはなかった何か新しい状況が生じているらしいとは、現時点でも言えることである。

　このまま入院がなかったら、施設の方向性としてどうするべきなのか、いろいろ思案している。

　長崎の被爆者も年老いて、語り部が少なくなりつつあると聞いた。8月9日の登校日には毎年被爆者の話を聞いていたのにほとんど忘れてしまった、長崎県民の風上にも置けない私としては、それについて何を言う資格もないと言われればそれまでなのだが。しかし「それまでなのだが」とみんなが言って語るのを止めた結果が現状だとも思うので、70年目の原爆忌を過ぎて、個人的な見解というのを書き付けておく。

　長崎で被爆の話を聞いて育ったことで、戦争とか平和について自分たち長崎県民は何か他者に優越する見識をもったかのような錯覚をしていたと、私は自らを省みている。東京や沖縄やその他、国内外のあちこちの土地の人たちに対して、そうは言っても君たちは通常兵器しか知らないだろうという意識をどっかで持っていた。それを他人のせいにするのは卑怯だがあえて言う。長崎の原爆に関してそういう意識を持つような教育を私は受けてきた。

　なぜ長崎の被爆体験を聞いてくれという願いが聞き届けられないのか。自分が欲しいものを手に入れる最善の方法は自分がその欲しいものを他者にくれてやることだと言う。その理屈を応用すればだ、被爆の体験を受け継ぐものであると、長崎に戦後生まれた私たちが自己規定するならば、私たちが行うべき主張は「私たちの話を聞いてくれ」ではなかったはずだ。「私たちに話を聞かせてくれ」であったはずなのだ。「あなた方のところではどうだったのですか？」という問いであったはずなのだ。

　その問いをどれほど私たちがしてきたか。私たちがそれを問うように長崎で育ってきたか。たとえば原爆資料館に他の土地の戦災についてなにか学ぶよすががあったか。たとえばワルシャワやレニングラードやドレスデンが、あるいは敗戦間際のベルリンが、那覇が、南京が、どういう惨禍をなめたか、私が知ったのは勤め先が夜間小児救急を断念した結果として10年来の睡眠不足から解放され、実に10年ぶりに本を読むようになってからあとのことだった。いやそういう本の向こうにある他所様のお話を持ち出すまでもない。父方の実家については8月9日は原爆投下の日だが、当時満州にいた母の実家にとっては8月9日はソ連参戦の日だ。祖父は80歳過ぎるまで健在だったのに、私は彼の苦難を聞かねばならんという意識すらなかった。

　長崎も広島も叩けば埃が出る都市だ。聞いてまわればいろいろと、自分達自身にとって耳の痛い話が出てきただろう。その耳の痛さに自分たちが耐えないで、どうして米国人があれは終戦のために仕方ないことだったと嘯くことを責められよう。そうして聞いて歩くうちには、あの戦災について異常に執念深く聞いてまわってるあいつらは何なんだという興味ももたれよう。それにしても君らずいぶん熱心だね、なにかわけがあるのかねと相手が言って、それからじゃないかね。いや実はね僕らのところではねと語り始めるのは。

　まあとりとめもない個人的見解ながら。

　先週末、文中に明記するなら7月第2週ですな、博多で行われた日本周産期新生児医学会の学術集会に参加してきた。

　この学会が前回博多で行われてから何年経つんだったか。原発が止まる前だったのは確かだ。前回とのもっとも目立った変化は、会場で上着が要らないということだった。

　私も長崎の大村湾沿岸で生まれた人間であるから夏の九州の暑さは知っているつもりだ。それで前回は上着無し半袖シャツで来たのだったが、会場が寒いのに往生した。ものすごい冷房だった。あんまり寒いんで、街中で上着が売ってないか探したが、当たり前の話ながら7月の博多で長袖の上着などほいほいと手に入るものではなかった。

　今回は念入りに上着を持ってきた。世の中が熱中症対策で困っている時勢に低体温症なんかで搬送されてたまるか。しかし会場の冷房は、まあ、当たり前の強さになっていた。半袖でふつうに過ごせた。やれやれと思った。関西電力と並んで九州電力もたしか原発停止で苦しいと聞いているから、節電に迫られての面もあるんだろう。しかし、なにより、7月の博多で長袖上着を探してさまようといった大バカなことをしなくてすむ時勢というのは、あんがいと、まっとうな方向に進んでいるってことじゃないかとも思った。