NICUの入院数が減ったまま回復しない。毎年、春先から初夏にかけて減り、夏から回復する緩やかな波はあったのだけれど、この１〜２年の減り方は尋常じゃない。なにか、新たな時代に入った感がある。昨年の入院症例総数は例年の3分の2だ。

今では当地のNICU病床は、需要に対して限られた供給量を分配するといったものではなくなった。需要に対して供給が潤沢にある状況である。こういうときに需要側の便利もシステム全体の効率もいちばん宜しくなるのは「市場経済」と言われるものだろう。ようするにだ、いまの京都の周産期医療は、文字通りのサービス業になっている。病的新生児入院を施設間で押しつけあう時代は過去のものとなり、奪い合う時代になっている。

それはかつて目指した状況ではある。京都中のNICUを見回しても1床も空床がないという状況は過去のものとなった。赤ちゃんにとっては慶賀の至りである。いまお産するなら京都ですよ。

前任者がいよいよ退職し、自分が文字通りのトップになった状況で、さてと思うと、周辺状況がずいぶん変わっている。身も蓋も無い話だが、昔の「入れ食い」時代の感覚では経営的に苦しい。3対1看護をささえる看護師の人件費もたぶん現状では稼ぎ出せてない。どうやったらうちのNICUを生き残らせていけるのか、頭が痛い。

しかし現状を作った責任は自分たちにあるんだと思う。さいきんの診療報酬やなんかが新生児医療に関して手厚くなり、病院経営にとっては新生児は稼げる分野という認識になってるんじゃないか。特に当地では当院のような総病床数200にも満たない小規模病院が、ホスピスやらNICUやら特殊な分野を運営して、それなりにやっていけることを示してしまったわけで。それならうちの病院でもやってみようやと、他の病院の院長先生や事務長クラスが考えてみても不思議じゃあない。要するにビジネスモデルってやつになってしまったんじゃないかと。

現在の日本の学校制度では、医師免許を取得する年齢は最短でも24才。その後に2年間のスーパーローテート研修を経て、26才で小児科研修開始、3年やって小児科専門医試験の受験資格を得る頃には30才目前である。さらに3年間のNICUでの研修を経て、周産期新生児医学会の専門医受験資格を得るのが最短で32才。２〜３年も働けば、妊娠出産すれば高齢出産と言われる年齢になる。うっかり、研究も楽しそうだなとか言って大学院4年とか加算してごらん。

労働集約的な業界の常で、新生児業界はいつだって若い人絶賛大募集中なわけだが、こういう人生の見通しを若い研修医たちに明示してなきゃ詐欺くさいなと思う。

どこのNICUでも、欲しがるのは年中いつでも残業当直OKの人なんだろう。だけれど、女性が新生児科医を目指して、しかも高齢出産とならない時期の妊娠出産をとなれば、専門医研修の時期に産休育休ってことになるし、その後も育児との兼ね合いで残業とか当直とかには制約が多くなる*1。

NICUに年中泊まり込んで新生児医療に没頭する時期ってのも、若い頃の研修中には有意義なのかもしれない。研修医に、そういう勉強を可能にする豊富な症例や指導陣や医療機器が揃っていますとアピールするのもよいと思う。でも彼らには、まず職業的に一人前になってからとか言ってるとあっという間に30台後半だよとは明言してやるべきだとも思う。

いま研修医達がどのような医者のすがたを新生児科医の理想と思って／思わされているのかは知らない。だってうちみたいな場末のNICUには研修医なんて来ないし。でも私の想像通りに、日夜NICUに泊まり込むような医者、週2回も3回も当直し自宅待機する医者、休日も自主的に回診にくる医者、そんなワーカホリックな姿をもって、研修医達の理想の姿とされているなら、その姿で一心不乱に働く人生のまっすぐ延長線上には、医者人生の円熟期の理想像はまずありはしない。

子育て云々言ったけれども人生の再考ポイントは育児だけとは限らない。24才で医者になって、65才まで医者をやるとして、その間だいたい40年ほど、徹夜仕事ができるのはそのうち最初の10年ちょっとくらいだ。最近当直が「残る」ようになったなあとか嘆息しはじめる時点で、あるいは当直明けにシャワーあびなくっても肌の脂が気にならなくなったなあとふと気づいた時点で、まだ医者人生は折り返しにすら到達していない。

その後の20年あまりを、どのような医者であろうと志したい／志させたいのか。

それを考えさせず提示もせず、とりあえず2〜3年の期限付きで身を粉にさせる、サターン5型の1段目みたいな扱い方をするのでは、若い人を使い捨てにするも同然だと思う。それをやってる業界が、医師不足うんぬん言うのは、まあ、自業自得ってもんじゃないかとも思う。

　昨日は隣県で（つうか隣「府」でだな）新生児蘇生法インストラクター養成の講習会が行われた。とくに何かの役を仰せつかったわけではなかったのだが、事務局の人に暇なら顔を出すようにと声をかけて頂いたこともあり、お言葉どおりに顔を出して、講習の様子を眺めていた。

　指導に関しても評価に関しても、なんの責任も負ってなかったので、指導者2人と受講者6人、それに見学者1〜2名からなるブースを、さらに遠くからぼさっと眺めていた。こちらから向こうが何を言ってるかはだいたい聞こえるが、向こうからこっちはたぶん意識にのぼらないだろうという程度。たぶんNIDCAPで赤ちゃんとケア者の交流を分析するときってこんな距離のとり方するんだろうなと思った。

　その距離だと、だいたいチーム全体がどう動いているかが一目で見える。こういう距離で指導の現場をただ眺めているというのは初めての経験だった。傍目八目とは言い得て妙なものだと思った。今まで意識もしなかったことがいろいろ見えた。まあ、面白かった。

　受講者が交替に進み出て、あれこれ実演するわけだが、いま自分の順番でない受講者ってのは傍目にはこれだけ遊んでいるように見えるのかと、新鮮に驚いた。むろん彼ら自身にしてみれば自分の順番になったらどうしようかなど真剣に考えておられるのだろうが、直裁に申し上げれば、あの「待ち時間」は客観的にはかなり無駄だと思った。

　我が身を振り返れば自分が主催する蘇生法講習会でも、あのような光景は稀ならず見られるものなので、おそらく私の講習会でも受講者の時間をかなり空転させているんだろうなと思った。どのように受講者全員を絶えず巻き込んでいくかというところに、もっと高次の工夫が必要だ。

　私の講習会はしかし蘇生法の講習会である。昨日観てきた講習会は「蘇生法の指導法」の講習会だった。であれば私の講習会以上に、昨日の講習会は、その講習会自体が、受講者がこれから開催する講習会のモデルになるべき講習会であったはずだ。講義の内容以前に、メタレベルで。平凡なクラス運営でどうするのだ。それは指導法の指導と言えるのか？

　であれば私らはまず小学校や中学校のベテランの先生が、クラス全体を取りこぼさず巻き込むような授業をなさるのを見習うべきなのかもな。子供たちの授業参観に多忙を言い訳にとうとう一回も行かなかったことがいまさら悔やまれる。まあ、1人は自閉症児で特殊学級の個別指導だったんで、クラス運営っていうものではなかったけれども。
　
　まあそれにしても、アポイントもなく押しかけていって、顔パスで入り込んで、一日遊んでいた挙げ句にスタッフ用の弁当までせしめて。俺も厚顔になったものだ。その上にこの言いぐさだものな。まあ失礼千万とは思うが、無益じゃないと思うので記載しておく。

ザ・コールデスト・ウインター 朝鮮戦争 上

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極低出生体重児の予後を研究するデータベース事業の運営会議で、土曜の午前中に東京に集まって会議できるような殿様たちが、最近「地域」*1が入ってきてるんでデータベースの性質が変わってるんじゃねえかとか仰ってたと知った。畜生。てめえら何万石の大名気取りなんだ江戸城のどこの座敷で喋ってやがるんだと、貧乏旗本か御家人の気分である。

とは言いながら昨今の閑散とした時期には、もう私らの存在意義はないのかもしれんなとは思った。一時の気の迷いってことにしておこう。たしかに当地のNICUは乱立しすぎだ。だからといって私らが認可病床を返上して、スタッフをどっか他所の大病院に転職させたところでだ。私らの仕事がそのまま受け継がれるとは限らないんだ。

私らの仕事の伝統。23週の双胎が緊急帝王切開だと言われて、看護師がパニック起こさず輸液の内容はどうしましょうか人工呼吸器は何を使いますかと指示を仰ぐ病棟だ。このチームを地域医療の経済的最適化とか称して解体することのどこに正義がある。鴨鍋喰いたいからって金の卵を産むガチョウを屠殺するバカがどこにある。

とは言いつつもと逡巡するわけだ。うちのNICUで一番へたれなのは部長の私だからね。仕事がヒマだと定時に帰って、医学書読めば為になるものをこういう文系書読んだりする。で、伝統って虚勢張ってもあっという間に失われるんだよねとも思った。コールデストウインター。最高にお寒い冬の物語。

上巻の主要テーマは開戦時点での米軍の弱さである。ドイツに勝ち日本に勝ってようやく4年しか経たないというのに。1949年の時点でもう一度戦えば勝てたんじゃないかと思うほど*2。たった4年で第二次世界大戦の勉強の成果すら忘れられるんだ。私らも暇をかこって昔の栄光にひたっとるうちに、伝統の賞味期限が切れてしまうかもしれない。

まあとりあえず今は入院数が持ち直している。どうも隣県がオーバーフローしているらしい。とりあえず当地でせき止めるつもりではある。

ひと頃の閑散とした時期は過ぎたようで、比較的重症の入院が続いた。

閑散とした時期が続くといつも、当院NICUは歴史的役割を終えたのではないかと考えてしまう。存在の必然性がない施設が居座ることで、当地の周産期医療の最適化を妨げることになってはいないか。いわゆる「引き際」を心得ない老醜みたいなものを発散していないか。

平成６年だそうだが、当院が当地でははじめてNICUの認可病床を設置した当時は、端的に言えば当地の一般的な産科施設で生まれた新生児が病気になったところで紹介先などなかったと聞く。当時は私は当地にいなかったので伝聞でしかないが、しかし、総病床数２００床にみたない私立病院が、認可病床を設置し、新生児搬送用に救急車をあつらえて迎え搬送もするようにしたら、それでビジネスとして成立してしまったわけだから、下世話な表現で恐縮だが、「市場」は「入れ食い」の状態だったのだろうと推察している。

そうやって当院が、私立病院による小規模（当初6床）のNICUがビジネスとして成立してしまうという実例を示してしまったことが、当地の新生児医療の発展する方向を変えてしまったのかもしれない。当地には本来あるべき大規模集約のNICUがなく、中小規模が複数で運営している。NICU病室のハードを整えて、これからマンパワーをそろえにかかろうとしている病院も複数ある。当院よりも病院自体の規模は大きいが、彼らが準備しようとしているNICUは当院のものより小さい。中小規模NICUが今後もますます増えるように思われるが、我々がその嚆矢となったのではないかという、いわば歴史的な責任みたいなものを、感じなくもない。

連続して入院があり、9床中8床の入院となった。たくさんの空床をアイドリングしておくのも苦しいけど、かといって規模を縮小してしまったら窮地に陥っていたなと思った。こういうときのためにも、なんとか９床を維持していかないといけない。

たとえば規模を縮小して９床を６床にしていたら（3の倍数にするのが制度上効率が良いので）、この2日で2人は院外へ新生児搬送に出さなければならなかった。今は京都じゅうのNICUが空床をあけてるんで、たぶん京都市内でなんとか確保できたと思うが、常にそうとはかぎらない。中小規模のNICUが乱立する京都の事情では、意外に病床のリソースは全体としても貧困なので、1人は何とかなっても2人目はちょっと難しくなるし、3人目がもし出たら市外や府外に搬送となる可能性も出てくる。

でも維持すると言っても、診療報酬だけで運営する私立病院で、空床を開けておく負担はきつい。それは公的病院の役割なのではないかとも思う。あるいは周産期母子医療センターに対する国や地方自治体が、財政的な補助で空床を買うかたちになるのかもしれない。

あるいは、いっそ民間からNICUの病床にスポンサーをつけてはどうかとも思ったりする。保育器の脇腹に京都の老舗企業のロゴが入ってて、「この保育器は・・・の提供で維持されています」みたいな。

NICUの入院数が増えない。9床あるうち7〜8床くらい埋まってて、受け入れ余地が１〜２床くらいってあたりが、まあ理想的なところかと思うのだが、このところ4床前後の入院数である。半分以上空いている。

極低出生体重児など母体搬送からの入院数はそれなりに維持されているように思うのだが、正期産児の新生児搬送入院が伸び悩んでいる。たまに来る子も、数日の入院でさっさと帰る軽症の子ばかりである。

京都府が出しているNICU空床状況表をみると、どの施設も軒並み空床を出してきていて、京都一円でNICUに空床が余ってきている模様。赤ちゃんたちが、我々に縁なく、健康に過ごしていられると言うことなら、それは幸せなことである。文句を言う筋合いはない。

しかし少子化の影響が予想外に早く現れているとしたら、座視してはいられないことかもしれない。統計的な数字にはまだ現れていないはずなのだが。

何にしても、現時点では京都の新生児医療は供給過剰だ。日本中探しても京都くらいじゃないか。そんなこと言ってるの。

この夏も閑古鳥が鳴くのかなと思っていたら、１日に３件の重症入院。それも緊急帝王切開の立ち会い中に２例目の緊急帝王切開が決まり、その立ち会いをやっているさなかに３人目の心音が落ち、と重複しつつ連続。

いまうちのNICUは熟練度で言えばおそらく全国有数であろうってくらいになってる。専門医クラスの新生児科医３人に、循環器１人、ICD１人。新生児科医は言うに及ばず、他の医師もつぎつぎに分娩立ち会いにはいり、赤ちゃんを蘇生する。この人数いなければ昨日の３人のうち１人以上は死んでたなとも思う。ありがたいことだ。

俺たちは今日３人の命を救ったんだな、とふと思う帰り道。充実感をごほうびと思うくらいは許されるんじゃないかと思った。

NICUに入院していた子の退院に際し、地元の保健師を交えてのカンファレンスが行われた。べつに障碍をのこして帰るわけじゃなし、在宅医療や介護が必要な状況でもない、普通に育ててもらえばよい子たちなんだけれどもねと、開催意義がたしょう疑問ではあった。誰が言い出したことだったんだか。

地元の市立病院が近所だと知っていたので、予防接種はその病院に頼みますと言ったら、保健師が、その病院は小児科の夜間救急をやっていないから他の病院にしてくださいと言いだした。高速道路つかって30分ほどの、隣市の病院へ行くようにしろという。

なんで予防接種に夜間救急が要るの？と聞いたが要領を得ない。何かあったらモゴモゴモゴモゴと口ごもるばかり。平日日中に完結する日常の診療すら地元の市立病院に任せない保健指導って何なのと思う。それならもう市立病院要らないじゃないか。ついでに言うなら君ら保健師も要らないよ。夜間も動いてくれる救急隊の隊員をよこしてくれりゃあいい。

　新旧2セット保有している新生児搬送用の保育器の、古い方につけている人工呼吸器。
　見ての通りの旧型である。吸気圧と呼気圧、吸気時間と呼気時間を各々設定する。換気回数を設定なんて甘っちょろいことは言わない。吸気時間が0.5秒で呼気時間が1.5秒なら換気回数は30回だ。投与酸素濃度も、空気と酸素の流量を各々調整して設定する。％表示で酸素投与が設定できるような軟派な機械ではない。

　電気回路はいっさいない。圧搾空気自体が動力源である。人工呼吸器の電気はもっぱら警報回路に使うものである。ゼクリスト100Bだってそうだった。

　ということはだ。この機械には警報なんて上品なものはついていない。監視している目と耳と勘だけが頼りの機械だ。搬送中は赤ちゃんの様子から目を離さないんで、何とかなるけど、NICUでこの呼吸器で人工呼吸管理を続けるかと聞かれると躊躇する。とても保育器を離れる気になれない。

　昨今の人工呼吸器は呼吸器回路の内圧が0まで落ちたら必ずアラームが鳴るように求められている。どこから？厚生労働省からだよ。もちろん。だから警報というもの自体が備わっていないこんな機械は、いまとなってはそうおおっぴらに使えるものではない。

　裏面に「56.11」と刻印したテープが貼ってあるのは、56年11月ってことだろうか。1956年ってことはあるまい（当時は新生児用の陽圧式人工呼吸器なんて概念そのものがなかったはず）。昭和56年11月ってことだろう。昭和56年は1981年。この年に新品で買ったってことか、あるいはどこか他所の病院から貰って自前の備品にしたってことか。よくわからん。昭和56年11月は私は中学生になったばかりのはずだ。30年前。ピンクレディー解散。薬師丸ひろ子デビュー。「ルビーの指輪」ヒット。So you don’t have to worry, worry.

　で、40年前の何を検査して60年まで使って大丈夫ってことにするんだって？と唐突に聞いてみる。

　人工呼吸器に警報装置がついていなかった時代、それをよしとする程度の安全思想であった時代の、何を検査したらあと20年使えるんだって？　と聞いてみる。材質がいろいろ傷んでるかもしれない云々もあるけど、そもそもの設計思想の段階で、大丈夫なわけ？　と聞いてみる。当時はよかったろう。この人工呼吸器だって当時は最新だよ。呼気圧を０まで落としちゃいけないっていうことは分かってる製品だし。でも、今さらこの人工呼吸器は、とても普段使いに運用することはできない。怖くて。

　原子力発電業界の皆さんは、怖くないのかな。