家郷の訓 (岩波文庫 青 164-2)

• 作者: 宮本常一
• 出版社/メーカー: 岩波書店
• 発売日: 1984/07/16
• メディア: 文庫
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NICU当直は真夜中の入院1件。すこし眠い。

宵の口は本書を読んでいた。日本の村落での伝統的な教育が失われつつあるとして、宮本常一が本書を著したのが昭和18年だとのこと。

一般向けの書籍であるし、いくら御大宮本常一とはいえ故郷のことではあり多少の美化はあるだろうけれど、それにしても、昔の村落の大人が子どもを育てるあり方には、現代とは次元の違うものを感じる。よく新聞の論説に書いてある、社会全体で子育て云々と言ったお題目の、具体的な例を初めて読んだような気がした。

しかし既に本書において既に宮本が、「他家の子を叱れば、その親がかえって怒るようにまで変わってきた」と述べているあたり、その美風は70年前に既に失われつつあったのだろう。現代の子どもが駄目なのは昔のような教育がなされないからだと、仰るむきも多々あるが、昭和18年当時すでに伝統が失われつつあったというなら、彼ら保守派ご自身、ご自分が思うほど保守的にご立派な教育は受けておられないんじゃないかと拝察したりする。孔子だって自分が生きていたわけでもない周の時代を理想として弟子を教育していたわけだし、それが一概に悪いとは言えないにしても、まあ昭和18年当時すでにそうだったのだねという事実も、記憶されて良かろうと思う。

本書に登場する宮本の祖父や父しかり、また他書に登場する人々にしても、宮本の紹介する人物は、この土地で生きていくしかないと覚悟を決めて粘り強く生きておられる方が多い。もとより優れた人格を備えた方々なのだろうが、それ以上に、その覚悟が人格を練り上げるという一面もあるのだろうと思った。俺もまた今後は京都で生きていくしかないんだなと思うと、普段の自分の軽佻浮薄なセカイ系の発想を反省させられるように思った。

蘇生練習人形を相手に気管内挿管の練習をしていて気づいたのだが、展開した喉頭は利き目である右目でしかみえてなかった。試しに利き目をつぶってみたら口の中すら見えなかった。

気管内挿管の時には展開した喉頭に気管チューブを誘導するのが意外に難しいのだけれども、それは片眼視しかできてないのに両眼視しているつもりでいるからかもしれない。遠近感が微妙に狂うんだろうと思う。

これは口の大きな成人領域の挿管でも当てはまる話かどうかは分からない。

ちょうどテレビで子ども手当の話をしている。そういう格好付けのばらまき政策は、現行のHibと肺炎球菌と水痘とおたふくかぜのワクチンを定期接種化して、ロタウイルスワクチンを定期接種で導入して（そういうワクチンが開発されたの知ってました？）、それでお金が余ったらばらまけばよいと思う。

ついでに、ポリオワクチンは不活化ワクチンに戻そうね。

昨日は休日外来で終日病院にいて、今日は代休である。代休がとれるほどマンパワーが充実するなんて夢のようだ。

休日出勤や当直の代休をとるためには、何曜日の午前の外来は誰という担当を流動化させる必要がある。でなければ、たとえば月曜午前の外来担当と決めうちされている医師は日曜日の代休を翌日には取れないということになる。もちろん代休は基本的な権利であるが、どうせとってもらうなら激務の後の疲れているときにとってもらって十分にリフレッシュしていただくのがよろしいと思う。

で、外来には代診をたてることが多くなる。誰それ先生の外来だから行く、というご期待には沿えないことも多くなる。しかし、無理を押して外来してても、睡眠不足で疲労困憊していてはどうせご期待には沿えまい。それよりは、同じ水準の診療をする医師が代診している方がよほど患者さんのためになる。

診療水準をそろえるためにも、ふだんから独善に陥ることなく、共同で勉強をしなければならない。代休一つにもいろいろとやることがある。

そういうことを考えながら、兵庫県の施設まで搬送に行ってきた。代休だと言ってこういうことに時間を使うようでは下に示しがつかないとは反省している。最近の若い者は容赦なく代休にはきちんと休むからいいけどね。

それにしてもよい施設だった。外来者には笑顔で挨拶するという習慣は疲れた心身に染みる。それだけでもよい勉強になった。今後は部長としてはNICUスタッフに挨拶と笑顔についてちとやかましく言わねばならん。というか自分でやって見せたらたいがいは見習うだろう。

ちょうど昼だから食堂で昼食を召し上がってくださいと言われ、運転手二人とともにありがたく頂戴して帰ってきた。ちょうどテレビでは野球場のすみで高校生が穴を掘っていた。いろいろな若さの形。

医療事務｜保険診療点数｜診療報酬｜レセプト｜調べるならしろぼんねっと-H22: 第2部入院料等　第３節特定入院料　Ａ３０３-２ 新生児治療回復室入院医療管理料（１日につき）

先日の午後おそく大学NICUにいたら、市内の大手産科医院から新生児入院の申し込みがあった。赤ちゃんや親御さんには失礼ながら、ありふれた病状のように思えた。大学でないと診れない状況じゃない。私の古巣の領域だ。そう大学の当直医に行ったら、いやどうも先生のところからは断られたみたいですよと言われた。

翌日は古巣で当直の日だったので、出向いた折に、なぜ断ったのかと確かめてみた。すると留守居の若手曰く、満床だったからだと。でも軽症ばっかりじゃないかと問い返してみた。本当にこの入院は取れなかったのか？　答えて言うには、いや医師も看護師も余力はあったし取れるには取れたんだが、GCU加算を申請するに当たって定床以上に入院させてはまずいらしいから断らざるを得なかったんです、とのことだった。

これまで新生児特定集中治療室管理料いわゆるNICU加算は頂いてきた。当院の定数は9床。床面積やら看護師の数やらで決まる数だ。しかし病状が回復した赤ちゃんが移動する先のGCUには、そのような条件限定のお金はついていなかった。一般の小児科入院と同じく、出来高払いのお金をいただいていた。そして、NICUを出るほどには回復したがまだ退院はちょっと、という赤ちゃんでいつも形ばかりの定数を超えていた。それは全国いずこも同じで、GCUは定数超過した赤ちゃんが「一人飲み」をしているのが現状だった。

むろんその現状が宜しいものだとは言えない。だから今回、新生児治療回復室入院医療管理料いわゆるGCU加算が新設されたのは全く理にかなったことだ。厚生労働省もこの現状には改善が焦眉の急だというのは分かってるんだ。で、いつもの飴と鞭のやりかたをとった。この管理料新設は、お金は出すけど出す以上はあんまり無茶をやると取り締まるよというメッセージなんだ。赤ちゃん６人に看護師１人以上を常時配置すること。そういうものだろうと私も思う。それは全く正しい方策だし、それが新生児医療の発展ってものだろう。

ただ問題は、だ。みんなでこれから正しいことをやることにしたらすべての赤ちゃんが救えるのか、ってことだ。うちは満床ですからほか当たってください、で済むのか？　ほかを当たればどっか空いてるほど京都のNICUベッド数は潤沢なのか？　全国的にはどうなのよ。全国のNICUがGCUの入院数まで法令遵守を徹底したらだよ、赤ちゃんをNICUからGCUに出せないからNICUに新規入院を受け入れられませんって状況がどんどん起きるんじゃないですか？

法令遵守してるからうちはこれでよろしい、とか、監督下にある医療機関が法令遵守してるから当地はこれでよろしい、とか、そういうことを病院や府庁の人らに口にしてほしくないんだ。それで行き先を失う赤ちゃんに対して目をつぶってほしくないんだよ。

このあいだ関東へ送り届けた赤ちゃんの、入院先の先生から丁寧なメールをいただいた。「○○（その自治体の地名）の赤ちゃんをいままでありがとうございました。」と書いてあった。涙が出た。苦労が報われた、というより、この子を幸せな土地へ送ったと思った。こういう熱くて爽やかな台詞をさらっと決めようよ。

今回は持って行った荷物はほとんど使わなかった。いちおうアンビューバッグとマスクや気管内挿管キット、初期輸液一式など、Timbuk2のメッセンジャーバッグに詰め込んで担いでいったのだが。

そんなものを使う状況になるという時点でカタストロフなので、使わずにすむのが最善ではある。一方で、自分だけに限局した話なのか世間一般に通じることなのかよくわからないけれど、準備してこなかったものに限って必要になるというジンクスはある。何度も痛い目にあって、自分の勤務地から出発する新生児搬送では必ず（たとえ院内の手術室までの往復であっても）常に道具立てを整えて充電してある搬送用保育器と付属品一式を持って行くことにしている。御神輿と変わらないなと思いつつ。いや、御神輿で結構。

今回はややこしいことに、研修と称して春から居候していた大学病院が出発地だった。いつも使い慣れた道具類は使えない。それに今回は超長距離で、途中で新幹線など使うので赤ちゃんも抱いていくから、搬送用保育器自体使えない。搬送用保育器に工具箱など取り付けていく普段のスタイルが使えず、背負える分量がそのまま持って行ける分量となる。なんか旧陸軍の歩兵と変わらん。距離は長いのに持って行ける分量はかえって少ない。

でも道中で使う物資が、医者一人が担げる分量を超えるとなると、そんな重症例の搬送を一人でやれるかという疑問が生じる。救急蘇生ABCのAはAnother doctor, CはCall for helpだし。BはBehind the nurseだったかな。まあそれは半分冗談としても、二人して担ぐほどの分量があるなら二人連れでいこうよということだ。

東京駅から先はけっきょく自動車を使った。今回は東海道新幹線＝JR東海の利用経験で。

1. 切符の手配は私（＝医師）が電話でJR東海と日程や座席に求める条件の細部を交渉した。JR東海のウエブサイトで調べて車椅子利用申し込み番号にかけてみたら、そこで交渉ができた（ように記憶しているが一度の電話で済んだので記憶が定かではない・・・一般的常識では連絡の一つ一つを記録してのちの役に立てるんだろうけれども）。第2希望まで日時を聞かれたが、第一希望で通った。
2. 駅までは救急車で来るのか、構内での移動手段は車椅子かストレッチャーか、構内で職員を介助に付けることが必要か、など詳細に聞かれた。ノウハウができあがっている感じがした。最後に人工呼吸器や酸素ボンベを使うかまで聞かれたのは前述の通り。
3. 家人に切符を買いに行って頂いたが、京都駅はJR東海とJR西日本が混在しているので、JR東海側の売り場（八条口側）に来てくれと念を押された。
4. 当日は多目的室内の座席を指定する形で、席をとってあった。乗車したデッキに女性の車掌さんが待っていて、多目的室に案内してくれた。
5. 多目的室内は、開けば寝台になる二人がけの座席と、折りたたみ椅子があった。寝台特急で言えばB寝台の個室ていどの寝心地なのでは？と思ったが、そんないいものに乗ったことがないのでよく分からない。息子が購読していた「鉄道データファイル」の記事からの類推である。
6. 上着をもっていくこと。多目的室の空調は独立していない。冷房がよく効いて、寒いくらいだった。たぶん大部屋で上着を着たまま肩を寄せ合って座っておられるビジネスマーンな方々のための温度設定だ。赤ちゃんは「おくるみ」で難をしのいだ。お母さんは女性の知恵で上着を持っておられた。私はいい年をして背広を着てくる知恵もなく、馬鹿正直にクールビズでシャツ一枚だったのでいちばん凍えた。人目を憚らず白衣を着れば良かった。あとで車掌さんに聞いてみたら、車両全体の温度を上げるという手段もあるとのこと。昔の私ならそれを要求していたかも知れない。
7. 弁当を持って行くこと。多目的室内にいる限り、車内販売が来てもまず分からない。その一方で、新幹線を降りた後よりも乗っている間のほうが落ち着いて食事ができる。腹が減っては戦ができない。食料と飲料を持参すること。ちなみに今回の赤ちゃんは完全母乳栄養だったので、赤ちゃんの食料は全く自然にまかなえた。
8. 乗車してまもなく赤ちゃんが空腹そうな様子になったので、母乳を与える間は私は（いちおう男性であるため）デッキに出て待機していた。待機中デッキでみていると、多目的室の向かいにトイレがあり、順番を待つ人がこちらもトイレではないかと勘違いして多目的室のドアを開けようとすることが少なからずあった。車掌さんには中から施錠するようにと言われたが、なるほどと思った。
9. どのあたりを走っているのかもよく分からない。腰を据えて、日本の鉄道は到着予定時刻きっかりに目的地に着くのだと腹をくくって待つか、あるいは時刻表を持っておくか。またはガーミンあたりから出ている携帯用のGPSを持って行くか。
10. N700系の加速減速はおそろしく滑らかで、走っているのかどうかも時折分からなくなった。救急車で搬送するときのような、がちがちの固定はしなくても良さそうに思えた。

今日は電話がつながった。応対に出た若い職員は語り口によどみがなく、生身なのか機械なのか一瞬迷った。やはり多目的室の取り置きはしていないとのこと。ただ車掌に言ってくれればなんとかしますとのことだった。まあ、圧倒的な便数の多さを後ろ盾にして現場の裁量に任すということなのかなとも思った。それはそれでよい。

東海道新幹線については極限まで便数を増やしても乗客の多さに圧倒されるのだろうし、JRの各々の会社にも各々の苦労があるのだろうとは思った。

当日は白衣を着ていくのかな。みだりに白衣でうろつかれるとJRも他のお客さんも迷惑だろうが、病児の搬送中だよと周囲に訴えたい時のアイテムとしてはよろしいかもしれない。

入院中の赤ちゃんを、関東へ送り届けることになった。新幹線を使おうと思った。

まずJR東海へ電話した。窓口の若い職員がさらさらと応対してくれた。多目的室をご利用ですね。駅でストレッチャーなどご使用ですか。駅構内での案内はどうでしょうか。云々と詳しく質問してくれて、詳細を詰めたところで切符の手配もしてくれた。最後の質問として、酸素ボンベや人工呼吸器はお使いですかと、ごく普通に聞かれたのにはこちらが驚いた。時代はそこまで行ってるのかと思った。

しかしその職員さんも、東京駅から向こうでの対応については口を濁した。自由席の切符をお買い求めいただいて、お乗りになった車内で車掌にお申し出になられてはいかがでしょうか。そんな行き当たりばったりなと思った。しかし彼が言うには、JR東日本では多目的室などの前もっての確保はサービスとして行なっていないようです、とのこと。

そこでウエブサイトを見てみた。
JR東日本：お身体の不自由なお客さまへ
おお崇高な理念が語られてるじゃないかと思って、その先のJR東日本：ご病気やおけがをされているお客さまへなるページへ進んだ。そして萎えた。「何もしない」ということを公言するのにもいろいろな表現の仕方があるものだ。JR東海のような、車椅子利用者のための専用電話みたいな掲示もなかった。大雑把にくくられたお客様専用電話は、延々話し中だった。

先だって挿管がうまく決まらなかった若い先生が、今度は理想的な角度で喉頭展開して、上手に気管内挿管を成功させた。いまの路線を外れない限り彼女はもう大丈夫。奥の深い手技だから今後もいろいろ壁にぶつかることはあるだろうけれど、乗り越えてゆけるはず。まずはよかった。

あれから挿管練習用のゴム人形やら使ってあれこれと話してみてはいた。その通りにやって頂けたようで嬉しかった。

若い先生に気管内挿管のコツを教えて上達させたということを、自分の研修成果とカウントしてもよさそうにも思うし、あんまり手柄顔をしてもはしたないようにも思えるし。

例えばの話、イチロー氏に関して、「俺が彼にバッティングのコツを教えたんだ」と吹聴している人は百人を下るまい。イチロー氏本人はその中の誰にも教わった記憶はないだろうけれど。そういうものだ。

それはしかし、研修成果を定量的にカウントして一定量蓄積したら云々などという「専門医」や「指導医」みたいな発想と、上品さにおいてどっこいの行為だと思う。若い医師がひとり低出生体重児の気管内挿管のコツをつかんだという、どこに出しても素晴らしい話からすると遥かに低レベルで、卑近なおはなしだ。

かのナザレの大工はパン一切れ魚一匹で５千人からの腹を満たした。若先生も気管内挿管１回で百人くらいの『指導医』の腹を満たすことは可能なのかもね。