こどものおいしゃさん日記

水痘も定期接種となることが決まった。着実に進歩している。

日本小児科学会の推奨では1才のうちに2回接種することになる。肺炎球菌やHibの導入で0才児のスケジュールがかなり忙しくなったのだが、今度は1才児のスケジュールが密になる。個別接種での日程立案はかなり面倒なことだと予測する。今後はおたふくかぜの予防接種もあることだろうし*1。

接種率を上げるためには、この面倒くささと闘わなければならない。反予防接種派の皆さんを論破することは二の次である。我々小児科医は、世の中の人は予防接種推進派と反予防接種派にくっきり別れているものと思い込みがちなんだけど*2、実際のところ、世の中の大多数の人たちにとっては、予防接種はけっして第一の関心事ではない。予防接種に子供を連れてこない人たちの多くは、予防接種の利点と欠点を熟慮の上で接種しないことを選択したわけではない。すっかり失念していたか、たまに思い出しはしていたけれどよく分からないんで先送りすることにして頭から追い出していたかというところだ。

だから我々が外来で保護者と語るとき、水痘の予防接種をしていないと判明しても、責め立てたり論破したり喧嘩したりしてはいけないんだ。人間、自分の行動に特に理由がなかったと認めるのはストレスなものだし、予防接種していませんねと指摘されればなぜしていないかを語り出すんだろう。といってそうそう独自の理論を生み出せるわけもなし、どこかで聞いた反予防接種の理屈を持ち出してくることになる。そうしてうろ覚えの反予防接種論を語るうち、単純に忘れていただけの予防接種抜けが、その場で自己生成的に、「予防接種をしない選択」に変容してしまうんだ。誰かに何かを説得したいとき、いちばん有効な手だては、相手自身の口でその何かを語らせることなんだから。

我々が行うべきことは、淡々と予防接種の日程をたて、予約を入れることにつきる。我々の目標はあくまでも子どもたちの健康であり、その実現のための水痘の流行阻止だ。アポロ宇宙船は実は月に行っていないんだという主張をする人たちを論破したところで、宇宙開発が進展するわけじゃないんだ。

私は医師3年目から5年目まで、滋賀県の僻地にある公立病院に勤務した。今で言うなら後期研修医にあたる時期だが、一人前に外来もしたし、おおくの新生児の主治医もした。出生直後から退院、その後のフォローアップまで。加えて土地の乳幼児健診にも出務して、たくさんの乳幼児に接した*1。6年目からいまの職場に赴任した。私の経歴は、フォローアップから始めてNICUに入ったというものである。当時はあまり奇異にも思わなかった。

しかしそういう経歴で新生児医療に入ってくる医師は、今後はもういないのだろう。多くの大規模NICUでは、フォローアップは特に当直が辛くなった等の事情でNICUの第一線を退いた医師の仕事である。妥当と言えば妥当な仕事だ。医療においてもその他の人生全般についてもそれなりに経験を積んでいたほうがよかろうし、就学までフォローするとしても7年は必要となれば終身職を得た常勤医でないと不都合だろう。それはそういうものだと思う。

場末のNICUにいると医学生や研修医時代の先生方と接する機会が少なくて、彼らの実情を直接確かめることがなかなか困難なんだけど、いろいろな経路で間接的に伝わってくる情報を考えると、私らのころより今の研修医達はよほど自分のキャリア形成について意識が高そうである。私もまあ当時には珍しかった「大学病院では研修しない道」を選んだ人間だし「意識の高さ」を揶揄する意図も資格もないのだが*2、でも今どきの意識の高い研修医達は、研修医が外来枠を任されたり長期にわたるフォローの責任を負わされたりするような、リスクマネジメント的に危うい施設は敬遠するんだろう。施設側としても、あえてそのリスクをとろうとする研修医に応じる気概はなかなかないだろう。

新生児医療はやりがいのある分野だし、選択する若手はなかなか目が高いと思う。目が高い若手は早期から目標を定めて、キャリア計画のもと脇目も振らず研修するんだろうと思う。青年負いやすく学成り難し*3。でもそういう無駄のないキャリアを歩む新生児科医ばかりになると、私のような横入り組は絶滅するんだろうと予測する。そうしたときにNICUの風合いが変わるのではないかと一抹の危惧はある。

ビフィズス菌製剤を無料で提供していただいているお話の続き。

無料というのはどうにも危ういんじゃないかと思う。極低出生体重児の全員に与えることがこれからの決まり事となるような、そういう基本的なものをだ、一企業の善意に頼ってしまうのは、キキカンリ的にどうなんだっつう話。森永さんには縁起でもない話で恐縮なんだけれど、昔は森永さんって業界の一番手じゃなかったよね。みなさん雪印乳業さんって憶えてる？　まあ人工乳業界では森永さんよりシェア低かったかもしれないけど（よく知らない）。でも雪印乳業がああなる前、ああなりかねんよと真面目に考えてた人っているの？

まあ森永さんが倒れるよりももっとやばいのは、森永さんがにっこり微笑みつつ我々の業界の首根っこをぎゅっとつかんでしまうってことだろうね。森永さんがビフィズス菌をタダで配ってる限りは、他のメーカーがそれを商品として有料で売るなんてことはないじゃないですか。俺もタダで配ってみようとか思って製品開発に取りかかるような、暇と金の余った企業なんてなかなかないでしょう。極低出生体重児むけビフィズス菌製剤はとうめん森永乳業さんが独占だ。我々は森永乳業さんと縁を切ることが不可能になるんだ。これからますます。

製剤製剤ってさっきからなんとなく行ってしまってるけども、まあナマの菌じゃなし粉末なんだけれども、あれは薬なんかね。日本国で人が口から摂取するものは薬品か食品かどっちかだってことになっている。薬品なら薬事法の管轄だし、我々は保険診療やってるんだから保険収載されてない薬品は御法度だ。でもあんまり薬としての認可を受けているふうじゃない。じゃあ食品なのかというと、喰って美味いといって森永さんは売ってるわけじゃない。なんかしらんけど効能がありそうなことを言ってる。はっきり効能をうたったら、はっきりと薬になっちゃうからね。なんとなくの効能だ。とするとあれはトクホなんすかね。トクホとも記載はしておらんようだがね。

はっきりしなくても何となく病院に入り込んで赤ちゃんの口に入り込めているのは、そりゃあもちろん安全性についてけちをつける余地がないからではあるけれど、こんなふうに曖昧なまま入ってこれるのはやっぱりタダだからだろうね。病院も経済的な機構であるからには、病院の中で動くものは病院の経済的ルールに従わなくっちゃならない。そして経済的ルールにおいては価格ってのが物理学世界のルールにおける質量みたいなものなんだ。経済世界で値段のないものは物理世界での質量のないものみたいなものなんだ。だから物理世界で質量がないものみたいに、無料のビフィズス菌製剤は病院の中を自由に動く。薬品じゃないから薬局は関知しない。食品かもしれんけど代金の決済が生じるわけじゃなしと栄養科もなんとなく埒外だ。かといって医療機器や消耗品みたいに購買部が在庫を管理して問屋に交渉するもんでもない。さすがに質量はあるから壁を通り抜けて現れるわけではないが、病院の経済的な壁はするすると通り抜けて、いつのまにかそこにある。まあ、森永の営業の人が持ってきてくれてるんだろうけど。

topic02 健全な発育をサポート：ビフィズス菌 M-16V | CSRの取り組み | 企業情報 | 森永乳業株式会社

極低出生体重児にたいするビフィズス菌投与はNICUの業界内でもスタンダードと認識されつつある。特に壊死性腸炎の予防には効果があるとのことで、壊死性腸炎の多い国々では投与しないことは非倫理的だとまで言われている。

当院でも提供を受けている。有り難いことである。有り難くはあるが、いまひとつ釈然としない思いも、どこかで感じている。

自分の狭量さ、他人に頭を下げたくなさが、そう感じさせているだけかもしれないけれども、NICUを管理運営するものとして、人工乳メーカーに対して余計な借りを作りたくないとは思う。

人間、くれるものを貰えば礼のひとつも言うものである、礼のひとつも言えばそのついでに他の話題のひとつふたつも出るものではあるし、ほんらい物売りに来ている人間ならその話の締めくくりには自社製品をよろしくと言うものである。言われていちいちよろしくするようでは銭がいくらあっても足りないが、しかし最初にものを貰っておればよろしくしないのには抵抗が強くなる。

タダでくれるものを寄越せと求めておきながら、母乳育児推進と称して彼らの人工乳を閉め出していくことができるのか、産科病棟で母親達に「調乳指導」をしていく同社社員達を閉め出すことができるのか。俺の面の皮はそこまで厚いだろうか。

在宅介護で苦労しておられる重症児のためにレスパイト入院を実現したく、一部はすでに開始している訳だがそれをシステマチックに行いたく、病棟の一部を改装してハイケアユニットなんて作れないものかと、改装のラフスケッチを建設会社さんに渡して見積もりを頼んだりしている。むろんユニットのできを決めるのは天井や壁じゃなくて人なので、これからも苦労はあれこれあるんだろうけども。

昔なら、重症児のレスパイト先が無いのはどうしたことか云々とこのブログに不満を書いていたのだろうが、その不満で読者諸賢のお耳を汚すのではなく解決策を病院経営層に言えるようになったのはありがたいことで、出世というのもしてみるものである。

むろん三顧の礼で迎えられるまで爪を隠してましたとかいうのでもなくて、頭ごなしに命令してもへそを曲げるばかりの私を、院長やら教授やら（知己らしい）が上手に誘導してくれているんだろうとも思う。やらされていると思うと愉快さが減るから自分の知恵だということにしているけれど。

とは言いながら改装も半端なことを企てては却下されることが繰り返され、まるで進歩が無いのはお恥ずかしいことである。過去記事にも同様のことを書いたような気がしているが恥ずかしいので検索する気にならない。

４月中頃からだいたい半年ほど、NICUが延々と満床続きだった。さいきん、潮が引くようにどんどん退院していき、ついに入院数が３人にまで減った。

看護スタッフにもずいぶん疲労がたまっていたので、しばらく平穏に過ごすのもいいかもしれない。スタッフのみんなにはこのさい疲れをいやしたり、忙しい間につもった疑問点を解消するような勉強をしたり、いろいろと平穏なときにしかできないことをしてほしいと思う。現状なら勉強会も日勤のうちにやれるくらいだ。

ひところの閑散が嘘のように、NICUは満床が続いている。

10年以上もNICUにいると、閑散期や繁忙期があるのは既知のことで、とくに経営に関して責任を問われる立場でなかった頃には、いくら閑散としていてもそのうちまた忙しくなるさと、収益のことなどまるで気にもしなかった。一昨年から１年以上にわたる閑散期はさすがに先が見通せず、これで我々の役割も終わったかとなかば観念したものだが、閑散期は必ず終わるものだとの経験則の方が勝ったようだ。というか、必ずまた忙しくなるから暇なうちには英気を養い知識を磨いておけという教訓を、信念をもって実行しておかなければならんなと思った。おそらくそれは信仰というのに類した心構えなのだろうとも思った。

閑散期の間もおろおろするばかりで、暇であればこそできたはずの勉強がやはり不足していると思う。やはり信仰が足りないのだろう。なんの神に対しての信仰かはさておいても。

それはそうとしても各地でNICU病床の充足は進んでいるようで、このまえ学会で聞き込んできたうわさ話によれば、東京でも、都内どこにもNICU空床がないという絶望的な夜はすでに絶えたということである。神奈川でもまた、県内に空床がなく赤ちゃんを東京へ送り出す必要に迫られることはほとんどなくなった由。まあ、喜ばしいことではある。

ちいさなちいさなわが子を看取る NICU「命のベッド」の現場から

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　けっきょく本書は小児緩和ケアの不在に関する報告なんだよな。行われた新生児集中治療のお話と言っては、たしょう焦点がずれる感がある。本書を読んでて、新生児科医がいろいろ考えたり苦労したりしているのは分かるんだが（それはまあ同業者だし）、しかし同じスタッフ・同じチームが治癒を目指す治療と緩和ケアとを同時にやるってのは、そもそも構造的に無理なんじゃないかという気がしてならない。新生児科はとことん治癒を目指す、緩和ケアチームが初期から介入して種々の緩和を行う、この担当者を別立てにするのにかなり大きな意味があると思う。

　父が経理の仕事をしていて、子どもの頃から予算とか監査とかといった話を聞かされて育ったんで余計にそう思うのかも知らんけど、集中治療屋が緩和ケアもってのは、予算の執行と監査を同じ人間がやってるようなお話ではないかと思えてならない。端的に言って治った大多数は新生児科の勝ち、治らなかった少数例もじゅうぶん緩和ケアをした新生児科の勝ち、なんて心得でこのままやっていくのでは、僕らに「君ら間違ってるよ」と誰か言ってくれる仕掛けは僕らの仕事の仕組みのなかに用意されてあるのだろうかと、ちょっと危機感を覚えたりする。

　たぶんそれはブレーキのついてないピストバイクをかっとばしながら、俺はペダルを勢いよく踏みすぎてるんじゃないかとか、止めたいときにペダルを止めたら本当に止まれるんだろうかとか、危惧するようなお話で、いやそれって深刻そうに考え込んで見せてもあんまり賢くは見えんよと仰られたらまことに返す言葉もない。じゃあブレーキをつけろよフリーホイールつけろよって話にすぎなくて。

今日もNICU日直で出てきたが、閑散としたNICUから病状の回復した子を母児同室に出したりしてさらに閑散としてしまっている。朝から緊急帝王切開の立ち会いはしたが、着々と蘇生して元気に産科病棟管理となった。というかまあ、あの元気な子のどこをどう間違えばNICU入院になるんだろう。

正期産児の入院期間がとみに短縮しているような印象がある。印象、というのは、このあいだ統計をとってみたら意外に有意差がなかったので印象としか言えないんだけれど。同じ重症度でも昔はもっと長くかかっていたような気がするのだが。気管内挿管して人工呼吸管理したような子でも、翌日抜管して日齢3くらいには母児同室に出していたりする。

診療レベルが向上しているということだろうし、良いことと考えるべきなのだろうが、何が良かったのか今ひとつ分からんと言うのは、何が悪かったのか今ひとつ分からないままに悪くなっていくほど悪いことではないにせよ、けっして、手放しにめでたいことではない。

今では正期産児のNICU入院症例では半数以上が母児同室経由で帰宅する。多くの症例で、赤ちゃんの退院許可を出す時点でまだお母さんが入院中だったりするからであり、また、母児同室を経由したほうが何かと不安が少ないだろうという配慮からでもある。だらだらと入院を長引かせるよりはレベルの高い医療なのだろうけれど、診療報酬が1日いくらで計算されるNICUでは、経済的な実入りは減るのが悩ましいところではある。

しかしそこで小ずるいことをすると、信用が失われる。世間様に言えない小ずるいことというのは、いくら隠そうとしてもどこかの経由で露見するものではある。明示的に露見しなくとも、なんとなく胡散臭いなどといったぼんやりした印象レベルで、施設全体に影を落としてくるものだと思う。

とくに誰からの信用が失われると言って、自分達自身からの信用が失われるというのが最大に痛い。自分のやることは自分がいちばんよく分かっているものだ。いくら隠そうとしてもね。「汚れっちまった悲しみ」ってのが仕事に与える悪影響は大きいと思う。そう思うのは私が経理屋の息子だからか？

NICUの入院数が減ったまま回復しない。毎年、春先から初夏にかけて減り、夏から回復する緩やかな波はあったのだけれど、この１〜２年の減り方は尋常じゃない。なにか、新たな時代に入った感がある。昨年の入院症例総数は例年の3分の2だ。

今では当地のNICU病床は、需要に対して限られた供給量を分配するといったものではなくなった。需要に対して供給が潤沢にある状況である。こういうときに需要側の便利もシステム全体の効率もいちばん宜しくなるのは「市場経済」と言われるものだろう。ようするにだ、いまの京都の周産期医療は、文字通りのサービス業になっている。病的新生児入院を施設間で押しつけあう時代は過去のものとなり、奪い合う時代になっている。

それはかつて目指した状況ではある。京都中のNICUを見回しても1床も空床がないという状況は過去のものとなった。赤ちゃんにとっては慶賀の至りである。いまお産するなら京都ですよ。

前任者がいよいよ退職し、自分が文字通りのトップになった状況で、さてと思うと、周辺状況がずいぶん変わっている。身も蓋も無い話だが、昔の「入れ食い」時代の感覚では経営的に苦しい。3対1看護をささえる看護師の人件費もたぶん現状では稼ぎ出せてない。どうやったらうちのNICUを生き残らせていけるのか、頭が痛い。

しかし現状を作った責任は自分たちにあるんだと思う。さいきんの診療報酬やなんかが新生児医療に関して手厚くなり、病院経営にとっては新生児は稼げる分野という認識になってるんじゃないか。特に当地では当院のような総病床数200にも満たない小規模病院が、ホスピスやらNICUやら特殊な分野を運営して、それなりにやっていけることを示してしまったわけで。それならうちの病院でもやってみようやと、他の病院の院長先生や事務長クラスが考えてみても不思議じゃあない。要するにビジネスモデルってやつになってしまったんじゃないかと。